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医保呵护健康 大学生医保知识讲座 主要内容 大学生医保政策解读大学生医保政策解读 1 门诊管理门诊管理 2 住院管理住院管理 3 日常报销管理日常报销管理 4 我校大学生参保依据、人员范围及其标准 （1）依据国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见（国办发2008119号）、四川省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的实施意见（川办发200927号）、国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（国发201211号）和泸州市人民政府关于印发泸州市城乡居民基本医疗保险试行办法的通知（泸市府发201443号）、泸州市人民政府办公室关于2014年统筹城乡发展工作要点的通知（泸市府办发201430号。（2）将我市行政区域内全日制普通高等学校（包括民办高校）中接受普通高等学历教育的全日制本专科生（含高校中的中专生）、全日制研究生（不含在职的本专科生和研究生），均纳入我市城乡居民基本医疗保险参保范围。（3）2015年，大学生参加我市城乡居民基本医疗保险的缴费标准为每人450元，其中个人缴费90元，财政补助360元。大学生属城乡低保家庭或重度残疾（-级）的，由高校所在地的区（县）民政部门通过城乡医疗救助资金全额补助，个人不缴费（先缴后退）。缴费时限 （1）缴费期原则上为每年秋季办理入学（注册）手续后60日内。已参保大学生按规定逐年预缴医保费的，待遇享受期连续计算，为每个自然年度。（2）新入学大学生在办理入学手续后60日内缴纳当年并预缴下一年度医保费的，从入学之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇；只预缴下一年度医保费的，从次年1月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。（3）如果符合参保条件的大学生未在规定时间内办理参保登记和缴费手续的，视为中断缴费，在补缴城乡居民基本医疗保险费后按新参保居民享受待遇，即按规定补缴医保费的，从缴费之日起满180天后享受待遇。.我校在每年秋季入学时，由计财处代收代缴；特殊情形下的退费，也坚持先缴后退的原则。相关疑问 （1）大学生参保不受户籍所在地的限制，以学籍作为参保依据，学籍所在的高校为其办理参保登记和缴费手续。（2）新入学的大学生在参加我市城乡居民基本医疗保险前，已经参加了当地城镇（乡）居民医保或者新型农村合作医疗的，可自愿选择是否缴纳入学当年的医保费。按规定缴纳了缴纳当年并预缴下一年度医保费的，从入学之日起享受我市城乡居民基本医疗保险待遇。（3）大学生参保缴费后，在医保待遇享受期内转学、休学，其医疗保险待遇不受影响。转学的大学生在第二年应参加转入高校所在地的城镇（乡）居民基本医疗保险，休学的大学生还应在本校继续缴纳医保费。对于各种原因被取消学籍办理退学的大学生，在享受完当年度的医疗保险待遇后，高校不再继续为其办理参保缴费手续。参保大学生所能享受的医疗保险待遇（一）（1）普通门诊报销。学生在我校卫生所及市区内门诊定点医疗机构就医时，由门诊医疗费统筹基金按一定比例（卫生所70%、转外60%）报销医疗费，一个统筹年度每名学生最高支付限额为300元。一个统筹年度内门诊基本医疗费个人负担超过1500元以上部分，统筹基金再按40%比例支付，最高支付5000元。学院可根据门诊统筹基金结余情况，及时调整门诊医疗费的支付比例及支付限额。（2）门诊慢性病。门诊慢性疾病包括：冠心病、风湿性心脏病、高血压病、慢性肺原性心脏病、各种恶性肿瘤（癌症）、脑血管疾病、糖尿病、肝硬化、慢性肝炎、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、结核病、精神病、帕金森氏病。符合享受慢性病医疗保险待遇的大学生，在市内精神病专科医院、基层医疗卫生机构及其以上级别的公立医疗机构发生的门诊费用，每年申报门诊基本医疗费2000元，由城乡居民医保基金按70%比例报销，年度最高支付限额1400元。当年未达到申报限额的不能跨年度结转使用。（申报时要求有一年以上的诊断报告、住院病历等相关资料，每年的3月和9月申报）参保大学生所能享受的医疗保险待遇（二）（3）门诊重大疾病医疗待遇。参保大学生因患慢性肾功能衰竭透析、恶性肿瘤化放疗、白血病、再生障碍性贫血、地中海贫血、帕金森氏病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、血友病、精神分裂症以及器官移植术后抗排异药物治疗所发生的门诊基本医疗费视同住院医疗费纳入城乡居民医保基金支付范围。参保大学生按照医嘱在备案的市内精神病、肾病专科医院，结核病、艾滋病专业治疗机构和二级以上综合医院门诊，或备案的供药机构购买的抗排异药物所发生的费用，在城乡居民医保统筹基金最高支付限额内，一个统筹年度个人承担500元起付标准，符合报销范围内的医疗费用按70报销。参保大学生所能享受的医疗保险待遇（三）（4）住院报销。参保大学生在定点医疗机构发生的住院医疗费支付按照单次住院结算，实行起付标准和最高支付限额管理，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用按比例支付。医疗机构分类 起付线（元）报销比率（%）一级及无等级医 300 80.00 二级医院 400 75.00 三级医院 800 50.00 泸州市以外异地就医 900 40.00 （5）生育医疗。参保大学生在基本医疗保险待遇期内，符合人口与计划生育政策规定，因分娩、流产、引产发生的符合规定的住院医疗费用，纳入城乡居民医保统筹基金支付范围，实行限额结算：顺产500元、剖宫产（难产）1000元、流产100元、引产200元。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元。因住院分娩引起的并发症发生的医疗费用，按城乡居民住院医疗费用报销标准报销。参保大学生所能享受的医疗保险待遇（四）（6）大病保险待遇。参保大学生在一个保单年度内住院费用（含门诊大病医疗费用）按基本医疗保险报销后，累计个人自付的合规医疗费用在0.7万元以上的部分，由大病保险按分段赔付标准给予赔付。分段赔付比例为：0.7万元以上2万元以下按50%赔付，2万元（含2万元）以上5万元以下按60%赔付，5万元（含5万元）以上10万元以下按70%赔付，10万元以上（含10万元）按80%赔付。大病保险的赔付不设封顶线。不属于医疗保险基金支付的范围 （1）基本医疗药品目录、诊疗项目和服务设施标准以外的费用；（2）健康体检、计划免疫、预防保健等公共卫生服务的费用；（3）整形、美容、酗酒、吸毒、打架、斗殴、自杀、自残、自焚及违法犯罪行为所致的医疗费用，以及因交通事故、医疗事故发生的意外伤害住院费用；（4）按有关规定不予支付的其他费用。学校医保经办部门或参保大学生有伪造涂改处方、病历或票据、虚报冒领等行为之一的，由社会保险行政部门责令退回骗取的医疗保险基金，并处骗取金额两倍以上五倍以下的罚款，构成犯罪的由司法机关追究刑事责任。缴费标准与有效期 缴费标准 90元/人.年，低保家庭和重度残疾免费 生效时间 新生入学后的次年1月1日，有效期：自然年度（1月1日12月31日）新生医保生效前报销处理办法：回原籍学校、新农合、居民医保报报销（各地处理办法不一致，需要当地医保管理机构统一）/缴全年费用并预缴下年度参保费，可享4月保障 毕业生处理办法：一直可以享受到当年年底，可以将所需资料送交学校报销。社会基本医保与商保如何衔接 社会基本医疗保险（学校的大学生医保）与商业保险可以同时保险，既可先在学校报销、也可以先到保险公司保险，先接受报销的一方收取发票等原件，待其报销完毕后出具加盖鲜章的赔付单，学生将该赔付单与发票（需加盖首先报销机构的公章）等复印件交第二处予以报销（如有其它要求，请详询具体机构）。参保基本信息的报送工作 每一年度的10月开始均需填报参保学生的详细信息，包括姓名、性别、学号、班级、身份证号码、家庭住址、学生类别（正常生、低保与重度残疾等三类），该项工作原则上要求由生活部完成，录入相关信息时必须准确，否则会影响到以后的报销，所以最好要设置录入、复核和审核等三道程序，以确保信息的完整与准确。其中，需要注意的是，低保证是家庭的低保证、重度残疾证是本人的，切记代用和弄虚作假。医保基金的构成 门诊统筹基金门诊统筹基金 由学校自行掌由学校自行掌握使用握使用 医保基金医保基金 住院统筹基金住院统筹基金 由泸州市江阳由泸州市江阳区医保中心掌区医保中心掌握使用握使用 大学生医保基金的形成 个人个人90 政府政府360 单位单位 门诊基金门诊基金 60元元/人人.年年 住院基金住院基金 390元元/人人.年年 医保基金医保基金450 医保基金医保基金 大数法则大数法则 第二部分 门诊就诊及报销程序详解 第二步 第三步 第一步 生病了，怎么办？生病了，怎么办？到卫生所就诊。到卫生所就诊。如果卫生所医师无法处理，则根据学生的申请和病情需要转诊到指定医院。转诊是咋回事？转诊是咋回事？在卫生所无法处理在卫生所无法处理的情况下，取得转诊的情况下，取得转诊证明，到指定医院就证明，到指定医院就诊诊 危急情形下，可以危急情形下，可以先到医保定点医院就先到医保定点医院就诊，诊，7日内到卫生所日内到卫生所补开转诊证明补开转诊证明。如何报销医疗费？如何报销医疗费？按照报销要求将按照报销要求将单证交给生活委员单证交给生活委员，由生活委员在规，由生活委员在规定时间统一交给医定时间统一交给医保办报销。（城北保办报销。（城北校区：每月第一个校区：每月第一个周五、忠山校区：周五、忠山校区：每个月第一个周一每个月第一个周一）各种就诊类别报销需准备的材料及报销比例 4实习学生（实习医院就诊）实习学生（实习医院就诊）3寒暑假就诊寒暑假就诊 2转诊到指定医院转诊到指定医院 1卫生科诊疗卫生科诊疗 发票、处方、检查报告发票、处方、检查报告 发票、处方、检查报告发票、处方、检查报告 发票、处方、转诊证明、检查报告发票、处方、转诊证明、检查报告 发票、处方发票、处方 报销比例报销比例70%报销比例报销比例60%报销比例报销比例60%报销比例报销比例70%关于转诊手续的办理要求 参保大学生就医及转诊须知 1、参保大学生看病首先应在学校卫生科就医。城北校区卫生科实行24小时上班或值班，参保大学生须到卫生科就医；忠山校区在上班时间须到卫生科就医。2、参保大学生在卫生科就医时，因患病需转诊的，由本人提出申请，经卫生科医师同意，卫生科负责人审核后方可转诊，并办理转诊手续。3、周末、节假日以及急、重症病人可直接到医保定点医疗机构就医，但须在七个工作日内到学校卫生科办理转诊手续。4、寒暑假、住院病人直接到医保定点医疗机构就医。注：未按规定办理转诊手续，一律不补办。大额门诊医疗费的多层保障机制 1 免除参保费：凡是属于低保家庭和重度残免除参保费：凡是属于低保家庭和重度残疾者，免交参保费（先收后退）。疾者，免交参保费（先收后退）。2 追加报销：凡是年度个人承担医疗费超过追加报销：凡是年度个人承担医疗费超过1500元元者，给予者，给予40%的补充报销。的补充报销。3 大慢病门诊的特殊待遇大慢病门诊的特殊待遇 4 特殊疾病的门诊费，经申请核准后视同住特殊疾病的门诊费，经申请核准后视同住院费用报销。院费用报销。5 大病的追加报销。大病的追加报销。门诊报销报销注意事项 1 2 3 4 门诊单证有效性门诊单证有效性 1、要素齐全；、要素齐全；2、票据合规性、票据合规性 非医保定点医院发非医保定点医院发 票、处方缺失、缺票、处方缺失、缺 失转诊证明或者转失转诊证明或者转 诊证明失效、涂改诊证明失效、涂改 伪造票据等情形一伪造票据等情形一 律不予报销律不予报销 形式有效形式有效 1、封面为报销、封面为报销 人填写完备的报人填写完备的报 销单、依次按照从小销单、依次按照从小到大的顺序附着到大的顺序附着 发票、处方、转发票、处方、转 诊证明诊证明 2、一律用胶水、一律用胶水 粘贴左上角，不粘贴左上角，不 得使用订书钉、得使用订书钉、不干胶等等，要不干胶等等，要 求粘贴整齐求粘贴整齐 3、同一人多次、同一人多次、不同时间和医院不同时间和医院 就医的，只填一张就医的，只填一张 报销单报销单 审核报销审核报销 目前出现的不予报销目前出现的不予报销 现象通报：学号错误现象通报：学号错误 或者不完整、发票不或者不完整、发票不