危重病人CRRT简介.ppt

危重病人危重病人CRRT治疗简介治疗简介 ICU 血液滤过血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用滤过作用原理，以对流方式清除水与溶质，血液通过滤过器时，大部分体内水份、电解质、中小分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。血液透析血液透析是根据膜平衡原理膜平衡原理，将患者血液通过半透膜与含一定成分的透析液相接触，两侧可透过半透膜的分子（如水、电解质和中分子物质）做跨膜移动，达到动态平衡，使血液中的代谢产物通过半透膜弥散到透析液中，而透析液中的物质弥散到血液中，从而清除体内的有害物质，补充体内所需物质的治疗过程。基本概念基本概念 定义定义 任何体外循环血液净化治疗,打算在一段长时间里替代受损/减弱了的肾功能,并以24小时为目标.CRRT=Continuous Renal Replacement Therapy 目前目前CRRT常用的治疗模式常用的治疗模式 SCUF-缓慢连续超滤 Slow Continuous Ultrafiltration CVVH-连续静静脉血液滤过 Continuous Veno-Venous Hemofiltration CVVHD-连续静静脉血液透析 Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration CRRT技术的优势技术的优势 血流动力血稳定血流动力血稳定 -CRRT连续,缓慢,等渗等清除水分和溶质,能不断调节液体平衡,可以清除更多的液体量,更符合生理状况,能较好的维持血流动力血的稳定性 -CRRT在ICU中重症ARF患者的治疗中有良好的安全稳定性和耐受性 CRRT技术的优势技术的优势 溶质清除率高溶质清除率高 -CRRT保持更加符合生理学的状况,缓慢,连续性清除溶质,在整个治疗中,CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于每周4次IHD所达到的效果 -CRRT能使氮质血症控制在稳定水平,且尿毒症毒素浓度较低,而IHD氮质血症存在峰值和谷值,且尿毒症毒素平均浓度较高 CRRT技术的优势技术的优势 营养支持营养支持 -IHD对氮质血症和容量平衡的控制不够满意,限制了营养支持治疗,重症患者存在明显的负氮平衡,热能摄入不足 -CRRT不仅为营养支持准备了”空间”,同时控制了代谢产物的水平,代谢性酸中毒,为营养支持及静脉用药提供了充足的保障.CRRT技术的优势技术的优势 清除炎性介质清除炎性介质 -近年来研究证实,CRRT可以清除炎性介质,给治疗MODS带来了新观念 CRRT的缺点的缺点 需要连续抗凝 间断性治疗会降低疗效 滤过可以丢失有益物质,如抗炎性介质 乳酸盐对肝功能衰竭患者不利 能清除小分子量或蛋白结合率低的药物,故其剂量需要调整 费用较高 尚无确实证据说明CRRT可以改善预后 CRRT应用前景应用前景 精确调控液体平衡,保持血流动力血稳定,对心血管功能影响较小,机体内环境稳定,便于积极的营养合支持治疗 直接清除致病性炎性介质和肺间质水肿,有利于通气功能的改善和肺部感染的控制,以及微循环和细胞摄取氧能力的改善 CRRT应用前景应用前景 CRRT作为一种新技术是治疗学的一项突破性进展,是近20年来血液净化领域最新成就之一,已成为治疗重症ARF的主要方法,其应用范围以从肾脏疾病扩展到SIRS,ARDS,MODS,急性坏死性胰腺炎,慢性充血性心力衰竭,挤压综合症等.CRRT实施实施 建立血管通路建立血管通路-建立和维持一个良好的血液循环通路是保证CRRT顺利进行和透析充分的首要条件-血管通路 颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉 CRRT治疗实施治疗实施 确认治疗指针确认治疗指针 CRRT准备准备 一般物品准备一般物品准备 CRRT机机 滤器滤器 液体准备（备预冲液、液体准备（备预冲液、透析液、置换液）透析液、置换液）病人准备病人准备 CRRT床旁机组合功能床旁机组合功能 全自动控制单元全自动控制单元 设置个功能泵设置个功能泵压力监测系统压力监测系统 报警及安全系统报警及安全系统 CRRT上机操作程序上机操作程序 开机开机 选则病人选则病人 选择治疗模式选择治疗模式 按装管道按装管道 准备溶液准备溶液 预冲管道预冲管道 设置流速设置流速 调整抗凝剂调整抗凝剂 病人上机病人上机 CRRT治疗中的监测治疗中的监测 CRRT监测记录监测记录 治疗中的典型压力治疗中的典型压力 动脉压动脉压Access PressureAccess Pressure -测量当血液离开病人血液通路时的压力 -动脉压的测量时为了防止血液泵过度用力抽吸 -动脉压力测量位置是在血泵之前,典型压力是-50-150mmHg 治疗中的典型压力治疗中的典型压力 滤器压滤器压Filter PressureFilter Pressure -测量当血液进入血滤器时的压力 -压力测量位置是在血泵之后和血滤器之前 -因为在滤器前测量,故它的数值是正压力 -典型压力是+100+250mmHg 治疗中的典型压力治疗中的典型压力 静脉压静脉压Return PressureReturn Pressure -测量当血液从体外回输病人血液通路时的压力-静脉压的测量是为了防止血液回输时遇到过度的阻力-因为静脉压测量位置是在血泵之后，故典型压力是正压力+50+150mmHg 治疗中的典型压力治疗中的典型压力 废液压废液压Effluent PressureEffluent Pressure -测量废液管中当滤出液离开血滤器是的压力-根据所选用的治疗方案和超滤率，废液压力可以是正压或负压，典型压力是mmHg 治疗中的典型压力治疗中的典型压力 跨膜压()(滤器压+静脉压)/-废液压 机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测滤膜的阻塞情况 治疗中的典型压力治疗中的典型压力 滤器下降压=滤器压-静脉压 机器自动记录治疗刚开始时的初始值，并对比治疗中的变化，以连续监测空心纤维的阻塞情况 常见报警处理常见报警处理 ACCESS Return TMP P 气泡 置换液袋空 漏血 治疗结束处理程序治疗结束处理程序 确认病人病情 备好回血用无菌NS 脱开ACCESS端,封闭动脉管路,与回血同时进行 回血完毕卸下管道 仪器维护 CRRT治疗注意事项治疗注意事项 置换液和透析液的准备（严格无菌无菌操作，避免汇入细菌和致热原）温度温度（Prisma配备恒温的加热器）超滤超滤的监护 CRRT治疗注意事项治疗注意事项 抗凝剂抗凝剂的使用（观察滤器有无凝血的指标：滤器内血色是否逐渐变暗，超滤率逐渐减慢）合理按排输液输液 基础护理基础护理 血管通路血管通路的维护 CRRT治疗中血管通路治疗中血管通路 切勿将导管移进移出切勿将导管移进移出 敷料必须让皮肤透气（避免产生温室效应），敷料在有需要时更换 导管的出口切勿打开，必要时必须在除去帽子后立即接上无菌针筒，或以新的肝素帽将导管封闭 清洁延伸管时，使用含碘的消毒剂，避免使用含酒精的消毒剂 肝素锁肝素锁 注入肝素前不能吸引 快速注入肝素，立即夹好导管 注入肝素前用20ml快速冲洗导管 接上肝素前确保延伸管内没有气泡，不要扭曲延伸管 如果导管没有使用过，肝素锁48小时需更换，以保证导管不会阻塞 ThanksThanks