外科补液与肠外营.ppt

外科补液与肠外营养支持 每日补液量：生理需要量 额外丧失量 已丧失量 外科补液 每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。补液方案的制定 生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl 30ml。额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。营养支持 近30年一大医学进展！腹部手术 热卡需求量增加10%30%氮需求量增加50%100%每天总能量和氮需要量 能量（kCal/kg）氮量（g/kg）正常 25 0.15 中度增加 30-35 0.2-0.3 大量增加 40？0.4？几类腹部手术后的氮丢失 平均氮丢失（g）腹股沟疝修补术 18 阑尾炎腹腔感染 49 胃次全切除术 54 复杂胆囊切除术 114 溃疡病穿孔修补术 136 全胃切除术 175 减轻术后负氮平衡氮供给量为0.250.30g/kg/day 热氮比为：100150kcal：1g 氨基酸一般不作为能量物质来考虑 氮源（氨基酸）100g葡萄糖已有较理想的节氮效应。200g稍微进一步减少术后氮排出。一般不超过300g/d 1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal 必要时加用胰岛素（510g：1单位）糖的供给 手术应激：神经内分泌系统 胰岛素抵抗 高血糖 糖代谢紊乱 糖异生 糖利用率 糖耐量 抗利尿激素 生长激素 胰高血糖素 儿茶酚胺 糖皮质激素 脂肪乳剂 能量密度较高(9kcal/g)是较理想的术后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏 MCT/LCT：肝病、危重病等 术后脂肪代谢：脂肪氧化增加 脂肪廓清加快 加速利用脂肪 能量供应更合理 营养支持效果明显提高!复方氨基酸注射液提供氮源 脂肪乳剂提供了高的能量双能源 葡萄糖注射液提供基本的能量 营养支持方法：肠内营养（EN）肠外营养（PN）PN+EN PN适应证 不能或不宜进食 5-7天 消化吸收功能障碍 尤其是已存在营养不良者 PN常用适应证(1)(1)大手术的围手术期 (2)消化道外瘘：增加营养，瘘出 (3)短肠综合征：小肠切除70%早期需 TPN，TPNEN (4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻 (5)严重创伤：严重感染、严重烧伤 多发创伤 PN常用适应证(2)(6)慢性严重腹泻 (7)中重度急性胰腺炎 (8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者 (9)炎性肠道疾病 (10)严重的妊娠反应或神经性厌食 总能量供给 能量的供应要适当 “静脉高营养”的提法已不合理 术后营养总能量供给一般为 3035kcal/kg/day 非蛋白热卡(NPC)2530kcal/kg/day PN中的热量分配 非蛋白热卡(NPC):占85%碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d）脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d）蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）热氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：7：35：5 其它营养物质 Ca、Mg、P 多种维生素 水溶性、脂溶性微量元素 全营养混合液（TNA）输注 是目前医院内或家庭肠外营养治疗的 一种非常成功的方法又称“全合一”（all in one）是“三合一”（three in one）的发展。TNA含有PN所需的大多数营养素，可按患者的个体化需要量配制。既可经中心静脉又可经外周静脉输注。PN时要增加钾的补充，尤其是应用胰岛素者一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾1g 病 例1 女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天，消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200ml T38，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的24小时补液方案 病例1的补液方案?总液体量：?5%糖盐水：?10%糖水：?10%KCl：?复合氨基酸溶液:?脂肪乳剂：?其它液体：?生理需要量：总液体量2000ml 氯化钠4.5克5%GNS或平衡盐溶液500ml 10%KCl 30ml 余用其它液体:糖+其它 额外丧失量 胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml 胆汁：参照上述，注意补碱 引流液：参照上述，注意补胶体物质 发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半出汗：中度补500ml，糖盐各半 气管切开：每天1000ml糖水 已丧失量：有无失水 轻度（体重4%）中度（体重6%）重度（体重7%）补什么液体：等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算当天只补1/2量 特殊的已丧失量 有无低血钾：要按照补钾原则 有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱 也是先补1/2量 病例1的补液方案 女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天，消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200ml，T38，P80bpm，Bp16/10kPa 血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco 20mmol/L,Glu 6.5mmol/L 问题:请制定本病例的24小时补液方案 病例1的补液方案医嘱 1.生理量2000ml（其中5%GNS 500ml）2.已丧失量:中度等渗性失水 45kg4%1000 1/2=900ml（其中5%GNS 450ml）3.额外丧失量：700ml+200ml=900ml 胃液、引流液共700ml（其中5%GNS 460ml）体温升高1:2000 10%=200ml（其中5%GNS 100ml）总液体量：2000ml+900ml+900ml=3800 ml 其中 5%GNS:500+450+460+100=1510ml1500ml 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3800-1500=2300ml 病例1的补液方案医嘱 总热卡：45 kg30=1350kcal 葡萄糖：1350kcal 60%=810kcal200克 其中 5%GNS 1500ml 75克 余125克糖可用25%GS 300ml+10%GS500ml=800ml 脂肪乳剂：1350kcal 40%=540kcal 60克 10%脂肪乳500ml 氨基酸：450.25=11.25克氮11.256.25=70克氨基酸 7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl:30ml（生理）+7ml（引流）+13ml（PN）=50ml 其它:胰岛素（2040单位）、多种维生素等葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+7001000+5002300ml 病例2 男性，49岁。直肠癌行Miles手术后第2天，体重60kg，昨天尿量2100ml，引出胃液100ml，腹腔引流液200ml T38，P84bpm，Bp 正常。血生化：Na+135mmol/L，K+4.3mmol/L,Cl-106mmol/L,Tco 24mmol/L,Glu 13.5mmol/L 5%GNS 1000 ml 10%GS 1000 ml 25%GS 300 ml 8.5%氨基酸 250ml 20%脂肪乳 250 ml 10%KCl 40 ml 力肽 100 ml Insulin 46 u 0.5%Flagyl 300ml 5%GS 500ml+抗菌素 摘要 医生当天的医嘱 加入三升袋?总液体量 ml?总热卡 kcal 医嘱组成 术前：改善患者一般状况：静脉营养、补充水电解质、输血等。对症处理：解痉、减压、抑酸。术后：抗感染、抑酸、止血、静脉营养。辅助：祛痰、平喘、增强免疫、调节胃肠功能，改善肝功能等。