外科手术部位的感.ppt

外科手术部位的感染预防与控制外科手术部位的感染预防与控制 护理部 概 念 医院感染:是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始获得或入院时已存在的感染，医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染 分为外源性感染和内源性感染 外源性感染（交叉感染）指各种原因引起的患者在医院内遭受非自身固有病原体侵袭而发生的医院感染，病原体来自患者身体以外的个体、环境等，包括从个体到个体的直接感染和通过物品、环境而引起的间接感染。内源性感染（自身感染）指各种原因引起的患者在医院内遭受自身固有病原体侵袭而发生的医院感染，病原体通常为寄居在患者体表或体内的正常菌群，通常是不致病的，当个体免疫功能受损、健康状况不佳抵抗力下降则会成为条件致病菌发生感染。医院感染发生的条件：感染源、传播途径、易感宿主 标准预防：认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者必须采取防护措施，基本特点:1、防止血源性疾病和非血源性疾病的传播2、强调双向防护，及防止疾病从病人传至医务人员，又要防止疾病从医务人员传至病人3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施。医院感染爆发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染的爆发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出项3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。报告程序:出现流行趋势-立即上报感染管理科上报主管院长24h内上报当地卫生部门24h上报省卫生部门24h内上报国务院卫生部门 近两年来我国医院感染爆发的事件：2010年1月大理州人民医院肾内科血透59人感染丙肝 2010年3月河北保定市近70名患者因不洁注射发生臀部感染（偶发分枝杆菌）2010年10月贵州德江县人民医院发生妇产科手术患者切口感染（快速生长型龟型分枝杆菌）2011年5月安徽三甲医院儿科病房366名患儿27名白色念珠菌败血症诊断明确 2011年7月山西临汾 市饶都区眼科医院15名白内障手术有7名发生术后眼内感染 2011年8月15日河南洛阳新安县人民医院血透室54名透析患者19人感染丙肝 焦作市博爱县医院儿科9名新生儿发生输液反应（感染败血症）台大医院器官移植将HIV感染者器官移植给5个患者造成感染，医生错把化验单阳性看成阴性。外科手术部位感染SSI预防与控制 一、手术部位感染概况 19世纪中期以前，在无麻醉、无任何消毒、无防护措施的条件下进行手术，手术患者通常都得出现刺激热，然后出现手术切口流脓、全身败血症，手术切口切口感染率为70-80%，进80%患者术后或术中死亡。1867年，李斯特引入无菌原则，推广外科医生在术前用石碳酸洗手及消毒器械，使得术后感染的死亡率显著降低。美国国家医院感染监测系统报告数据：SSI是医院感染的第三位，占14-16%，是外科患者常见感染，占38%。美国CDC认为，SSI是手术患者最常见的不良事件，从2009年开始，美国医疗保险和公共医疗补助机构，并不再支付医院由于可以预防的差错、伤害和感染而导致的住院费用。SSI诊断标准 浅表切口SSI 皮肤 深部切口SSI 皮下组织 深部软组织 器官和腔隙SSI 器官腔隙 表浅切口感染 手术后30天内发生的仅累及切口皮肤及皮下组织的感染，符合以下条件之一：切口浅部组织有化脓性液体 切口浅部组织的液体或者组织中培养出病原菌 具有感染的症状或体征，局部 红肿热痛 下列情况不归属浅部切口感染 针眼处脓点 感染的烧伤创面，及溶痂的2、3度烧伤创面 外阴切开术或包皮环切术部位或肛门周围手术部位感染。深部切口感染 无植入物者手术后30天内，有植入物者手术后1年以内发生的累及深部软组织（如筋膜和肌层）的感染，并符合下列条件之一：从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。切口深部组织自行裂开或者由外科医生开放的切口，同时患者具有感染的症状或体征，包括局部的发热、肿胀及疼痛 经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口深部组织脓肿或者其他感染证据 注意：1、同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染2、经切口引流所致器官/腔隙感染，无需再次手术归为深部组织感染。器官/腔隙感染 无植入物者手术后30天内，有植入物者手术后1年内发生的累及术中解剖部位（如器官或腔隙）的感染，并符合下列条件之一：器官或腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。从器官或腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。经直接检查、再次手术、病理学或影像学检查，发现器官或腔隙脓肿或其他器官腔隙感染的证据。注意：1、穿刺口周围感染根据其深度分为皮肤与软组织感染，而不视作SSI.SSI影响因素:患者因素和手术因素 患者因素：年龄、免疫力系统受损、糖尿病 非手术区域的感染灶、伤口分类、营养不良、吸烟、肥胖、术前住院天数过长、激素应用。手术因素：预防性抗菌药物的使用、患者管理、体温、吸氧、血糖、手术时间过长、皮肤的准备、外科洗手、手术室环境、手术衣和铺巾、手术技术：止血、无菌技术、异物、器械的灭菌监测 预防控制措施 SSI是外科医生的灾难，美国预防SSI干预的一揽子（bundie)方法：1、根据指南使用预防性抗菌药物:术前0.5-1小时应用抗菌药物。正确选用抗菌药物的品种2、正确脱毛方法3、缩短术前住院时间4、维持结肠直肠手术患者的正确的体温5、血糖控制6、强制性感染报告：向公众报告感染率。核心策略:正确的抗菌药物使用 正确的备皮方法 患者保温 控制血糖 皮肤的消毒 非手术部位的感染灶的治疗 外科手消毒、人员的管理 伤口护理 抗菌药物的正确使用：国内外抗菌药物使用情况，WHO推荐：抗菌药物的使用率为30%。美英等发达国家医院：使用率2225%卫生部要求在50%，近5年来我国抗菌药物使用率均保持在67-82%之间，费用占全部药费的40%左右，在使用抗菌药物人群中，1/3以上人群不需要用抗菌药物，约50%以上并未起到作用。抗生素预防应用的时间 2847例病人选择性清洁或清洁污染切口 给药时间 定义 SSI发生率 早期 手术前2-24h 3.8%术前 手术前2h内 0.6%术中 手术开始后0-3h 1.4%术后 手术开始3h后到24h 3.3%总结:抗菌药物应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时最有效。手术部位备皮的方法与切开感染率的关系 正确备皮 备皮方法 剃毛刀备皮 5.6%脱毛 0.6%备皮时间 术前24h前 大于20%术前24h内 7.7%手术即可 3.1%方法/时间 术前即可 1.8%前一晚 4.0%备皮器的选择 备皮器优于剃刀 剃刀：皮肤划痕、皮肤切割伤、微小皮肤损伤、从而导致手术部位细菌污染，增加手术 部位感染的风险。备皮器：损伤最小，最合适的备皮方法，保持皮肤的完整性。备皮操作建议 剃刀/不备皮：手术区域无需备皮时，不备皮比剃刀剃毛更有利于减低SSI 剃刀/备皮器：备皮器是预防SSI的更好的方法 剃刀/化学脱毛剂:腹部清洁切口手术，化学脱毛更有利于降低SSI 术前备皮时间：使用备皮器备皮，建议术前2h以内进行。体温控制 术中低体温：损害中性粒细胞的杀菌能力，可减少胶原蛋白的沉淀，伤口愈合延迟。术中保温：增加组织的血液和含氧量，舒适是患者最重要的感受，确保所有患者任何时候的温暖，对421名清洁手术患者进行 研究显示：术中未进行保温的患者ssi的风险为14%，术中保温组患者ssi风险为5%具有显著差异。保温措施有保温毯，手术液体加温箱 控制血糖 维持术中及术后血糖在正常范围，血糖正常的患者，不但SSI风险更低，而且中风，尿路感染，肠梗阻，术后出血及死亡的风险均更低。美国拯救10万生命运动将体温和血糖控制作为干预措施的基础。无菌技术 是降低SSI最重要的措施之一 SSI细菌的来源：手术室的空气，皮肤的消毒不彻底，手术人 口 手，器械，植入物。早期无菌技术发展历史 公元前新石器时代，已出现开颅手术。公元前1750年，汉谟拉比法典中出现可以收费的外科手术服务。同时期，sumerians提出使用啤酒清洁伤口，油脂绷带进行包扎的早期伤口护理方法。意大利修道士(罗尼穆斯.弗拉卡斯多吕亚斯14781553)认为感染性疾病来源于 活得种子 巴斯德.路易斯18821895 意识到许多疾病均有微生物引起，并建立起了细菌理论。Lister18271912,1867年发表关于无菌技术的创新性的论著，开始使用石碳酸消毒创面的伤口，截肢手术的死亡率由45%明显下降至15%。第一个执行lister无菌技术的美国外科医生 William w keen(18371932)Keen推行的无菌操作：去除病房内的无关的家具和地毯 术前一天，清洁手术室墙壁和天花板，地板，设备表面石碳酸擦拭 手术当天早晨用石碳酸喷洒房间 术前一天，剔除头发，使用肥皂和水清洁 手术器械煮沸2h，纱布用石碳酸预处理 外科医生用肥皂和水清洁双手，并用酒精和石碳酸消毒 近代 19世纪中叶开始推荐使用漂白粉洗手 1883年提出使用灭菌的手术衣和帽子 1890年外科学之父威廉姆.哈尔斯帝得提出医护人员戴外科手套保护双手，防止消毒剂的腐蚀。1897年引入外科口罩 1891年提出对手术器械进行加热灭菌 1900年进行的手术，医生护士已经戴上了帽子、口罩，穿上了白大褂，这些技术产品的应用使手术部位感染率显著下降，病人存活率大大提高。皮肤消毒 20%以上的皮肤细菌是在皮肤的毛囊和汗腺内，并且不能被局部的抗菌药物杀灭，手术切口将这些常驻菌带入手术伤口的深层，并为感染发生创造条件。凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌 这两种从感染手术伤口分离出来的最常见的微生物，分别占感染伤口的14%和20%。在心脏手术中，葡萄球菌占胸骨感染伤口的94%消毒后30分钟，繁殖新一代细菌。毛囊中的细菌开始繁殖 研究显示 用2%洗必泰加70%酒精与传统10%碘伏比较。明显降低ssi发生率，洗必泰消毒作用持续时间长 外科手消毒 使用酒精性免洗手消毒液揉搓比传统洗手方法更有效。美国CDC手卫生指南，10分钟传统洗手方法并无科学依据，用消毒剂2-6分达到同样效果，酒精加洗必泰具有快速、持久的作用，更值得推荐。手术室人员管理 手术小组成员携带的微生物能引起手术部位感染 手术室人员是细菌污染的主要来源之一 手术室进出人员应严格限制 手术室内人员增加5名，微生物数量会增加15倍 某些特殊人群，带菌数量高于常人，在手术室内会增加伤口感染。伤口护理手术薄膜 无菌伤口敷料覆盖伤口2448小时 手术薄膜减少伤口污染（布巾60%薄膜6%）薄膜下细菌再繁殖时间（普通薄膜30分钟含碘手术薄膜3小时）减少手术薄膜起边，可降低ssi。外科手术部位目标性监测 1、目的 监测外科手术部位感染率 评价控制效果，有效降低外科手术部位感染 2、监测指标 手术部位感染率 各类手术切口感染专率 不同危险指数手术部位感染率 3、监测的方法 人员培训：正确掌握外科手术部位感染的定义及正确采集手术部位感染标本的方法 手术医生 麻醉医生 完善病案、手术麻醉记录，感染相关症状和体征记录完整，特别要详细描述切口分泌物的症状、颜色和量，手术后的病情记录，抗菌药物应用。定时间换药，观察切口情况。疑似手术部位感染时，可以送分泌物常规检查及细菌培养 围手术期用药，注明手术前或手术中用药 病房护士 了解手术后的体温及手术切口情况，发现切口有异常分泌物，及时提醒医生、协助做切口分泌物检查 做好手术患者的入院宣教及出院指导，保存患者的联系方式，并告知患者手术部位有红肿、热痛化脓等情况及时与医生联系。感染办去病房了解、登记被监测手术患者的情况，医生换药时查看手术切口愈合情况，对异常切口分泌物查找原因，合理应用抗菌药物 填写手术患者医院感染调查表 核对每位患者的联系方式，电话随访是否发生感染。根据监测结果，及时发现问题，制定干预措施，并不断改进。谢谢！