外科补液常识.ppt

1 外外 科科 补补 液液 2 一.体液的正常平衡 人体内的溶液，总称为体液。体液包括水、电解质、葡萄糖、蛋白质等，它是人体的重要组成部分。体液必须保持相对的稳定性，才能保证生命活动的正常进行。人体内环境的稳定决定于：水的含量和分布 电解质的浓度 酸碱度 渗透压 3 外科许多疾病，如肠梗阻、腹膜炎、幽门梗阻、消化道瘘、感染、高热等，都会扰乱体液的稳定性。这种扰乱达到一定的程度，人体重要器官就不能维持正常生理功能，如不及时纠正，常会危及生命。4（一）水的分布和平衡 1.水含量和分布：成年男子水的总量约占体重的60，女性占55。不同年龄的人，体内水的总量是不同的，新生儿的体液总量占体重的80%、婴幼儿可达70，老年人，随着年龄增长，水在体内的含量逐渐降低。5 其中细胞内液占40、细胞外液占20（组织间液15（淋巴液13%、穿细胞液2%）、血浆区5）。细胞外液虽比细胞内液少，但流动性大是营养物质输送和代谢废性产物排出的载体；特别是血浆区的容量，是维持正常循环的决定因素。第三间隙（肠腔、腹腔、胸腔）液，正常情况下其量很少，但在异常情况下，第三间隙液增加将导致水的异常分布，引起体液的代谢紊乱。6 2.水的平衡 日需量 20002500毫升 排出量 饮 水 10001500毫升 尿 10001500毫升 食物含水 700毫升 皮肤 500亳升 内生水 300亳升 肺 400亳升 大便 100亳升 7 水的平衡规律是“多进多排、少进少排、不进也排”不进也排是因机体生存的需要，每天至少要排出500ml尿液，才能排出体内代谢产生的固体废物。而皮肤挥发和肺的呼出则是恒定的。8（二）电解质的分布与平衡（二）电解质的分布与平衡 体液中含有各种电解质，它们对维持细胞内外水的正常分布最为重要，也是调节和维持体液酸硷平衡的重要物质，主要是通过渗透压而发挥作用的。根据电解质带电性质的不同，电解质分为阳离子和阴离子。细胞内外液所含电解质的浓度是不相同的，细胞外液的主要阳离子是Na，主要阴离子是Cl、HCO3和蛋白质；细胞内液的主要阳离子是K，主要阴离子是HPO4和蛋白质。但细胞内、外液中阳离子、阴离子总数分别相等，以维持体液的电中性。9 电解质的重要生理功能 维持体液的渗透压平衡和酸碱平衡。维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，并参与其动作电位的形成，其中Na、K、Ca都起着重要作用。电解质对神经肌肉应激性的影响可用下式表示；Na、K/Ca、Mg 电解质对心肌应激性的影响可用下式表示；Na、Ca/Mg、K 10 1.钠 主要分布在细胞外液中，正常血清钠浓度135150mmol、平均142mmol。生理需要量以计46日。11 （1）生理功能：.生理功能：生理功能：维持细胞外液的容量和渗透压。细胞外液的阳离子总数是154mmlL，而Na就为142mmolL，占总阳离子数的92。因此，它和它相对应的阴离子所产生的渗透压也占细胞外液总渗透压的92。而渗透压又影响细胞外液的分布。当Na增高时，血容量也增高，Na浓度降低时，血容量降低。组成细胞外液的酸碱平衡缓冲系统。Na浓度的增减还能影响NaHCO3的量，而NaHCO3是血浆中的主要缓冲硷。12 （2）钠的平衡规律：人体钠的来源，主要是每天所吃的食盐，成人每天的生理需要量是46g。每天从饮食中摄取食盐610g，完全能够满足生理需要。多余的钠主要从尿中排出，仅小部分由汗液排出。钠的平衡规律是“多进多排、少进少排、不进几乎不排”。不进几乎不排是由于肾对钠的排出有很强的控制能力，在体内缺钠的情况下，尿中钠的排出极少。13 2.钾 主要分布在细胞内，是细胞内液的主要阳离子。在细胞外液中含钾量少，仅占体内总钾量的2。正常血清钾浓度3.55.5mmol、平均5mmol。14 （1）钾的生理功能：细胞内液重要组成、维持细胞内渗透压、维持细胞正常代谢。当合成代谢时，必有钾进入细胞内，而分解代谢时，钾由细胞内释放出。维持心肌舒缩功能，K浓度增高时，心肌兴奋性降低，K浓度降低时，心肌兴奋性增高。15 维持神经肌肉应激性，K浓度增高时，神经肌肉应激性也增高，K浓度降低时，神经肌肉应激性降低。严重低钾时，会出现肌肉麻痹，软瘫。组成细胞内酸碱缓冲系统，是和细胞内蛋白质结合，组成缓冲对，维持细胞内酸硷平衡。16 （2）钾的平衡规律：日需量以l 计每天 34。食物中含有丰富的K，正常饮食的情况下，都能满足生理的需要。K 的排出主要是通过肾脏从小便中排出，肾脏对钾的保留能力很差，即使体内缺钾时，只要有小便，K 就会不断从尿中排出。它的平衡规律是“多进多排、少进少排、不进也排”。因此，在禁食和饥饿情况下超过3天就应补充钾。17 3.钙：血清钙浓度2.252.75mmol、平均2.5mmol。生理功能：骨骼的重要组成 参与血液凝固 维持神经肌肉和心肌应激性。作用正好与钾相反。18 4.氯和碳酸氢根离子氯和碳酸氢根离子 Cl是细胞外液的主要阴离子，正常血清氯100106mmol、平均103mmol。它的浓度常随Na浓度增减而变动。HCO3也是细胞外液的主要阴离子，正常血浆HCO3浓度为 2329mmol，平均27mmolL。碳酸氢钠是细胞外液的重要酸碱平衡物质，对酸硷平衡起重要作用。另外，HCO3对Cl的增减相互起代偿作用，当Cl下降时，则必有HCO3增高，所以低氯时，可引起硷中毒，高氯时引起酸中毒。19 5.镁 Mg血清含量少，平均正常值 1mmol。生理功能：生理功能：它是物质代谢的重要辅酶组成 并参与维持心血管神经肌肉应激性，其作用与钙离子作用相同。20（三）水、电解质平衡调节机理 水和电解质的平衡是密切相关的，它是在神经、内分泌的调节作用下，通过胃肠、肾，皮肤，肺调节维持体液的正常平衡。21 1.胃肠道调节胃肠道调节 胃肠道每天分泌消化液约8000ml，但经常停留在胃肠道的却很少，不断地分泌，又不断地被肠道吸收。最后只有大约100ml左右的水经粪便排出。消化液中所含电解质浓度高，不同部位的消化液电解质浓度不同。在胃液、唾液中 K多，胃液中H和Cl多，在小肠液中HCO3多。如果在大量呕吐时，Cl、H丢失增多，产生低氯性硷中毒；大量腹泻时，HCO3丢失增多，产生酸中毒。22 2.肾调节：肾调节水电解质平衡是受两种激素肾调节水电解质平衡是受两种激素控制的：控制的：缺水时细胞外液渗透压 下丘脑囗渴饮水得到补偿 垂体生成，肾小管对 水的重 吸收、尿量。缺钠时渗透压 血容量 醛固酮生成钠回吸收。23 如果肾功能失常，就会造成水电解质失调。肾脏对钾的调节能力很差，只要有小便，钾就会不断地排出体外。24 3.皮肤调节：皮肤是在调节体温的同时，带出一定量的水分，它不受体内水分多少的影响。汗液中电解质浓度低是低渗液。大汗时丢失的水分增多而形成高渗性脱水。一次中等量出汗失水 5001000ml；大汗，湿透内衣裤失水 10001500ml；体温超过38，每增高1，失水3mlKg天。25 4.肺调节：肺在呼吸的同时也有水分的排出，亦不受体内水份多少影响。呼吸增快丢失水分增多；气管切开后，水分丢失增多是正常的23倍，约1000ml天左右。26（四）体液的渗透压（四）体液的渗透压 体液的渗透压决定于溶质颗粒的多少，而不是颗粒的大小及质量。渗透压的高低又决定了溶量的分布情况。渗透压高，溶量增加；渗透压降低，水向其它部位转移，溶量下降。渗透压包括晶体渗透压和胶体渗透压，晶体渗透压占总渗透压的98，胶体渗透压仅占2，但 27 胶体渗透压对维持血浆溶量具有重要意义。在体液大量丧失时输入含 钠晶体液可恢复血浆溶量，但不能单纯输晶体液，因为维持时间短，必须补充部分胶体液，才能维持胶体渗透压，很好地恢复血容量。28 二、水、电解质平衡失调 （一）脱水 水和钠的含量是密切相关的，因此脱水时往往伴有失钠，只是水和钠缺乏的程度不同而已，引起细胞外液的渗透压不同，临床上将脱水分为三种类型：29 1.高渗性缺水：缺水多于缺钠，以缺水为主，血清钠150mmOl，细胞外液呈高渗状态。（1）病因：摄入水份不足 如食管癌吞咽困难，昏迷病人鼻饲高浓度蛋白饮食时，给水不足，或静脉补充大量高渗液体。排出量增多 如高热、大汗、呼吸增快，水的丢失多于盐的丢失。以及使用利尿脱水剂等。30 （2）病理：下丘脑囗渴、饮水得以补充 外液渗透压垂体水回吸收尿少。内液转移到外、最初血容量减少不明显，继续缺水血容量减少醛固酮生成钠和水回吸收、尿量更少 氮质血症和酸中毒。严重缺水时引起脑细胞脱水、脑功能障碍。31 （3）表现 根据脱水的轻重，分为三度：轻度 囗渴、尿少、比重、缺水 量占体重24。中度 除上述症状外皮肤弹性、眼眶凹陷、缺水46。重度 狂燥、幻觉、谚妄、昏迷血 压、缺水量6以上。32 （4）诊断：根据有以失水为主的病史，尿少、比重高，血液浓缩、血清钠150mmOl，即可确诊。（5）治疗原则：首先应及早去除病因；补充液体，对不能口服或口服不够者应静脉补充5糖水或低渗盐水。但不能单纯补水。33 （6）补液量计算：补水日需量12累积丢失量 额外丢失量。其中累积丢失量有两种计算方法：累积丢失量（血钠测得值正常值）4 按缺水程度（4、6、8）。34 2.低渗性缺水（慢性缺水、继发性缺水）血清钠150，细胞外液呈低渗状态。（1）病因：消化液长期丧失；如反复呕吐、慢性腹泻、肠瘘，使Na大量丧失。大创面慢性渗液；长期使用利尿剂、缺水时单纯补水未补钠。35 （2）病理：外液渗透压垂体生 成减少 早期尿量 即有增加。转移到细胞内 血容量迅速减少、易发生周围循环衰竭、缺钠超过机体代偿时、则出现缺钠性休克。后期尿量减少、并因尿钠含量少、比重低；氮质血症和酸中毒。严重时脑细胞水肿，脑功能障碍。36 （3）表现：轻度缺钠 疲乏、头昏、手足麻木、囗渴不明显、尿钠尿氯 减少血钠130135 、缺钠0.5。中度缺钠 恶心、呕吐、脉细速、脉压小、直立 晕到、尿少、皮肤弹性降低、血钠 120130mmol、缺钠0.5 0.75gkg。重度缺钠 表情淡漠、腱反射、周围循环衰竭、血压、神志不清、昏迷、血钠 120mmol，缺钠0.75 1.25g kg。37 （4）诊断：除根据慢性缺水病史外，还要根据化验检查、结合尿少比重低、尿钠减少或缺乏，血钠135mmol。38 （5）治疗原则：处理原发疾病 低渗性缺水的特点是缺钠为主，血容量不足，治疗除积极处理原发病外，还同时应补给生理盐水或平衡液以扩容。重度缺钠、循环衰竭时应快速输入 5高渗盐水200300ml、及胶体液，使血压回升。39 （6）补钠量计算：补钠总量日需量12累积丢 失量 额外丢失量 其中累积丢失量估计有两种方法：按缺钠程度（0.5、0.75、1g）计算缺acl量；按公式补acl （血钠正常值测得值）kg0.6 2 17 40 3.等渗性脱水（混合脱水或急性脱水）水和钠等比例丢失，是外科最常见的类型。（1）病因：消化液急性大量丧失；如急性腹泻、大量呕吐、肠瘘。大面积烧伤、急性肠梗阻、腹膜焱、挤压伤等大量体液丧失，其成分与细胞外液基本相同。41 （2）病理：细胞外液容量迅速减少导致血容量下降，最后细胞内液也减少。（3）表现：既有缺水症状、又有缺钠症状。缺水的症状如口渴、尿少、尿比重增高、皮肤弹性降低、眼眶凹陷，唇舌干燥。缺钠表现如恶心呕吐、疲乏无力、血压下降。血清钠正常或偏低，血液浓缩。42 （4）诊断：主要根据急性体液丧失病史和上述临床表现、血液浓缩、血钠降低不明显、尿少比重高。注意测定CO2CP。（5）治疗原则：病因治疗；等渗缺水应以等渗盐水补充。缺水量的计算可按脱水程度估计，以等渗盐水和糖水各半补充。43（二）（二）钾代谢失调钾代谢失调 1.低钾血症 血清k3.5mmol（1）病因：摄入不足 长期不能正常进食。丢失过多 如剧烈呕吐、腹泻、肠瘘，使用利尿剂等。k在体内分布异常 大量输注葡萄糖液，使K进入细胞内。硷中毒时，细胞外K转移到细胞内。44 （2）表现：神经肌肉应激性当血K低于3mmOlL时出现软弱无力；低于2.5mmolL时，出现软瘫，呼吸肌麻痹，呼吸困难，腱反射下降，严重者神志淡漠