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外科常见疾病的病例分析外科常见疾病的病例分析 外科疾病的分类外科疾病的分类 一 胸部闭合性损伤 二 闭合性颅脑外伤 三 四肢骨折 四 关节脱位 五 腹部损伤 六 急性化脓性腹膜炎 七 其它 胸部闭合性损伤胸部闭合性损伤 胸部损伤导至的死亡人数占所有由外伤导至的死亡人数的25%死于外伤的情况50%与胸部损伤有关 胸部损伤主要危及呼吸和心血管系统 胸部闭合性损伤胸部闭合性损伤 定义：因暴力挤压、冲撞、高处坠落或钝器打击胸部引起，胸壁软组织挫伤和单根肋骨骨折，重者伴有胸内器官和血管损伤，导致气胸、血胸，多根肋骨骨折，甚至有气管、心脏裂伤等复合型损伤。胸部损伤的概念胸部损伤的概念 分类 根据损伤暴力性质不同可分为:1 钝性胸部损伤 2 穿透性胸部损伤 根据损伤是否造成胸膜腔与外界沟通可分为:1 开放性胸部损伤 2 闭合性胸部损伤 肋骨骨折肋骨骨折 在胸部损伤中，肋骨骨折最常见 最常发生于第47肋 成年和老年人的肋骨骨质疏松，容易发生骨折 病因 暴力 1 直接暴力 2 间接暴力 病理性骨折 单根肋骨骨折单根肋骨骨折 气气 胸胸 胸膜腔内积气称为气胸 气体多由破裂的肺组织、气管、支气管、食管逸入胸膜腔，或由胸壁伤口进入胸膜腔 分类 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 血胸血胸 血胸即胸膜腔积血 胸腔积血来自：1 肺组织裂伤出血 2 肋间血管或胸廓内血管破损出血 3 心脏和大血管受损破裂 病例分析病例分析 XX，男性，26岁，未婚，工人，因骑摩托车受伤1H于2004年10月12日下午5时20分急诊入院。患者2004年10月12日下午4时许骑摩托车不慎撞于路旁树上受伤，当时神智清醒，右胸部碰在车扶手柄倒地，伤后右侧胸部剧痛，深呼吸、咳嗽及转动体位时疼痛加剧，并有呼吸困难。病例分析病例分析 体查：T 37.5 P100/min BP110/80mmHg R 40次/min,痛苦面容，面色苍白，神智清头部未见外伤，双瞳孔等大，颈部活动自如，气管稍向左移动。右胸部腋中线第7、第8、第9肋骨平面有压痛，并有骨擦感，胸廓挤压试验阳性。听诊右肺呼吸音明显减弱。叩诊右胸呈鼓音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。余(-)。诊断及诊断依据诊断及诊断依据 诊断：1 右侧第7-9肋骨骨折。2 血气胸。诊断依据：1 急性外伤病史。2 体查右侧第7-9肋骨平面压痛，骨擦感。3 胸廓挤压试验阳性。4 听诊呼吸音减弱。5气管左移。鉴别诊断鉴别诊断 开放性气胸：胸膜腔与外界相通 张力性气胸：裂口形成活瓣使胸腔内压不断升高 心包填塞：有颈静脉怒张，舒张压升高，脉压差变小。需进一步完善的检查需进一步完善的检查 X线胸片正侧位 胸腔抽气 心电图 心脏B超 为手术准备的术前基本检查 治疗原则治疗原则 肋骨骨折移位不大，无需手术，用胸带固定4w左右即可 血气胸可行胸膜腔穿刺或闭式负压引流。抗生素的使用，减少肺部并发症。镇静 止血药的运用 闭合性颅脑外伤闭合性颅脑外伤 在美国每年就诊的创伤性颅脑外伤病人达200万以上，其中约7500人致死，125000人致残；英国每年达100万以上，死亡率为9/10万，占住院全部死亡数的1%。15%20%的死亡者年龄，在535 岁之间。我国每年因车祸致死者约5万人，颅脑损伤的发生率约在第一至第二位,男性较女性多2-3倍，年龄以15-45岁为最多，死亡率则属首位。闭合性颅脑外伤闭合性颅脑外伤 定义：闭合性颅脑损伤是指硬膜仍属完整的颅脑损伤。分类：原发性损伤：暴力作用的瞬间就已经造成的损害。如脑震荡，脑挫裂伤和脑干损伤。继发性损伤：为脑原发性损伤后所产生的一系列病理生理改变。如颅内血肿，脑水肿等。影响颅脑损伤预后的因素（一）影响颅脑损伤预后的因素（一）原发伤程度 颅内并发症 脑缺血 高碳酸血症 贫血 多发伤 影响颅脑损伤预后的因素（二）影响颅脑损伤预后的因素（二）年龄 受伤后院前耽误时间的长短 医院诊治不适当 院内外延长了确诊的时间 确定手术的时间延迟 闭合性颅脑损伤的救治闭合性颅脑损伤的救治 闭合性颅脑损伤救治的最终目的是降低颅脑损伤的死亡率和提高颅脑损伤存活患者的生存质量。要达到这一目的，并非依靠单一的某种药物或某种措施即能达到。它是一种综合治疗，即整个治疗过程中任何环节的疏漏均可导致最终治疗结果的不良，甚至死亡。病例分析病例分析 XXX，男性，32岁。因骑摩托车与汽车相撞受伤1h于2003年12月18日下午6时急诊入院。患者于2003年12月18日下午5时许骑摩托车与汽车相撞，患者倒向路旁，当时昏迷不醒，根据运送来院的人介绍，昏迷约10min患者即苏醒，醒后诉头痛，回忆不起受伤时的情况，在来院中途呕吐一次，呕吐物为胃内容物。病例分析病例分析 体查：T37.2，P60/min，BP160/80mmHg，R 14次/min，神智清楚，反应迟钝，表情淡漠，右侧头顶部有肿胀及头皮血肿，但未发现头皮裂伤，双瞳孔等大，无口角歪斜，无外耳道流液或流血，颈软。呼吸浅慢，双肺部无啰音。腹部无压痛。四肢反应迟钝，但神经系统检查无阳性体征，病理征（-）。X线照片：颅骨正侧位片可见右颅骨顶骨有一线形骨折线。诊断及诊断依据诊断及诊断依据 诊断：1 脑震荡。2 颅骨骨折 诊断依据：1 外伤病史。2 伤后有短暂昏迷。3 醒后有头痛，不能回忆受伤时的情况。4 X线检查示颅骨正侧位片可见右颅骨顶骨有一线形骨折线。鉴别诊断鉴别诊断 脑挫伤 原发性脑干损伤 下丘脑损伤 弥散性轴突损伤 需进一步完善的检查需进一步完善的检查 胸部X线照片，排除有无继发性肋骨骨折。头颅CT，了解脑组织损伤及颅内血肿。头颅核磁共振检查。必要时行腰穿检查 治疗原则治疗原则 观察生命体征的变化 经头部CT或MRI检查，明确有硬膜外血肿的患者，应立即进行开颅探查清除血肿和止血 保持呼吸道通畅，必要时可行气管切开。降颅内压治疗：甘露醇、利尿剂、激素和冬眠低温疗法。护脑治疗：胞二磷胆碱、B族维生素等。抗生素治疗：预防颅内感染。四肢长管状骨骨折四肢长管状骨骨折 定义：四肢长管状骨因直接或间接暴力，肌肉突然强力收缩等作用，使骨的完整性和连续性中断。分类：是否与外界相通分为开放性与闭合性骨折。根据骨折程度分为完全性和不完全性骨折。肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折 肱骨外科颈骨折肱骨外科颈骨折 前臂双骨折前臂双骨折 前臂双骨折前臂双骨折 股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折 股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折 胫腓骨骨折胫腓骨骨折 胫腓骨骨折胫腓骨骨折 肱骨髁上骨折（一）肱骨髁上骨折（一）解剖特点：前有冠状窝，后有鹰嘴窝，两窝之间为一薄而宽的骨质，故容易骨折 前倾角 3050 提携角 1020 肱骨髁上骨折（二）肱骨髁上骨折（二）肱骨髁上骨折（三）肱骨髁上骨折（三）1、伸直型 多 见，占 髁 上 骨 折 的90%以上，多由间接暴力所致 移位：骨折近端向前、远端向后移位 合并损伤：骨折近端可压迫或挫伤前方的肱动脉、肱静脉及正中神经 肱骨髁上骨折（四）肱骨髁上骨折（四）2、屈曲型 少见，多由直接暴力所致 移位：骨折远端向肘前方移位 合并损伤：较少 病例分析病例分析 王XX，男孩，6岁，在操场玩耍时不慎倒，手掌着地，伤后立即感觉左肘部剧痛，不敢伸屈肘关节，稍一活动即有剧痛，肘关节呈半伸直位。伤后1h到医院急诊室看病。病例分析病例分析 体查：T 37，P 87次/分，BP 130/80mmhg R 20次/分，患儿神清，痛苦面容，头颈部无异常，右手托住左上肢不愿意活动，左肘部肿胀，压痛明显，左腕及左手掌面有麻木感，苍白，发凉，左桡动脉搏动明显减弱。诊断及依据诊断及依据 诊断：1 左肱骨髁上骨折（伸直型）。2 左肱动脉及正中神经损伤。诊断依据：1 外伤病史。2 伤后肘部剧痛，肿胀，功能丧失。3 桡动脉搏动减弱或消失。4 手腕及手掌部感觉障碍。鉴别诊断鉴别诊断 肘关节脱位：肘关节脱位时肘后三角关系的改变。检查可明确诊断X线。鹰嘴突、肱骨内上髁和肱骨外上髁之间的关系：当屈至90度时，三点呈等边三角，在完全伸直时，三点呈一直线。需进一步完善的检查需进一步完善的检查 X线检查：包括左肘关节，肱骨下1/3。必要时可加照健侧X线，用于比较。治疗原则治疗原则 早期手法复位，复位后石膏夹板固定于肘关节功能位。（一旦手法复位失败，不应反复复位，应考虑手术开放复位。）石膏包扎不能太紧，以免造成人为的进一步的前臂缺血。对于疑有血管、神经损伤的患者，应立即手术探查。大关节脱位大关节脱位 定义：关节脱位是指上、下肢各大关节组成关节各骨的关节面，失去正常的对合关系。分类：创伤性脱位 病理性脱位 习惯性脱位 先天性脱位 髋关节脱位（一）髋关节脱位（一）提问：髋关节属于下列哪类关节？屈戌关节 平面关节 杵臼关节 球窝关节 髋关节脱位（二）髋关节脱位（二）髋关节为杵臼关节，结构稳固，必须有强大的外力作用才能使其脱位。髋关节脱位是一种严重损伤。在脱位的同时软组织损伤亦较严重。且常合并其它部位或多发损伤。因此患者多为活动很强的青壮年。髋关节脱位（三）髋关节脱位（三）分类：前脱位 后脱位 中心脱位 三种类型中以后脱位最为常见 在全部髋关节脱位中占85%-90%髋关节脱位（四）髋关节脱位（四）髋关节脱位（五）髋关节脱位（五）治 疗：1 复 位（Allis)法 2 固定 患者卧床行皮肤牵引或穿丁字鞋2-3周 3 功能锻炼 肩关节脱位（一）肩关节脱位（一）肩关节脱位（二）肩关节脱位（二）肩关节组成：参与肩关节运动的关节包括肱盂关节、肩锁关节、胸锁关节及肩胸关节，其中以肱盂关节最为重要。习惯上将肱盂关节脱位称之为肩关节脱位。分类：前脱位、后脱位、上脱位及下脱位。前脱位最为多见。其中前脱位又可分为盂下脱位、喙突下脱位及锁骨下脱位。肩关节脱位（三）肩关节脱位（三）肩关节脱位（四）肩关节脱位（四）外形：应注意肩和肩胛骨的高度，并在后方，两侧对比。肩呈圆弧形，脱位后（dugas氏症）或三角肌塌陷可变为方形，故称方肩。肩关节脱位（五）肩关节脱位（五）治疗：1 手法复位（Hippocrates)法 2 固定 3 康复治疗 病例分析病例分析 XX，女性，32岁，从高处跌下，受伤时间1h左右，于2004年12月12日下午4时急诊入院。病人于2004年12月12日下午3时许不慎从3m高台上滑下，当时右手先着地，伤后右肩部剧痛，不能活动关节，左手托住右上肢，步行人院。病例分析病例分析 体查：T37.1 P89次/分 BP130/80mmHg R 21次/分。神智清楚，痛苦面容，头部无特殊，右肩部肿胀，三角肌塌陷，呈方肩畸形。在右锁骨下可摸到一肿物。搭肩试验阳性。右上肢肘关节以下无压痛，右手有麻木。胸腹部无异常。诊断及诊断依据诊断及诊断依据 诊断：1 右肩关节锁骨下脱位。2 右肱骨大结节撕脱骨折。3 臂丛神经损伤。诊断依据：1 外伤病史。2 方肩畸形。3 搭肩试验阳性。4 有右手麻木现象。鉴别诊断及进一步的检查鉴别诊断及进一步的检查 鉴别诊断 肱骨外科颈骨折：行X线检查可明确诊断 需进一步完善的检查 X线肩关节照片：明确脱位情况及是否伴有其它的骨折。治疗原则治疗原则 早期手法复位（局麻或全麻下进行）固定：前臂三角巾悬吊三周 康复治疗：三周后循序渐进地主动锻炼肩关节