外科病人的体液失调、酸中毒3.ppt

外科病人的体液失调外科病人的体液失调 一一 人体的体液分布人体的体液分布 功能性细胞外液功能性细胞外液 组织液组织液 细胞外液细胞外液(Na+）(15%)（20%）无功能性细胞外液无功能性细胞外液 (1-2%)血浆血浆(5%)细胞内液细胞内液(K+)(40%)功能性细胞外液功能性细胞外液:能与血管内的液体及细胞内液进行交换能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡，这部分组织液称功能以维持体液平衡，这部分组织液称功能性细胞外液。性细胞外液。无功能性细胞外液无功能性细胞外液：脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。称为无功性能细胞外液。二、体液平衡及渗透压的调节 体液平衡：体液平衡：机体在神经内分泌机体在神经内分泌系统的调节下，单位时间内水电解质的系统的调节下，单位时间内水电解质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括水平衡，的稳定称体液平衡，包括水平衡，电解质平衡，电解质平衡，渗透压平衡，渗透压平衡，酸碱平衡。酸碱平衡。渗透压：渗透压：溶质在水中所产生的吸水能力称溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。粒大小无关。晶体渗透压晶体渗透压 水电解质形成的渗透压称晶体渗透压。胶体渗透压胶体渗透压 以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。正常值290310mmol/L。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。体液中主要离子的含量 主要阳离子 主要阴离子 细胞外液 Na+（占全身量90%以上）Cl-、HCO3-、蛋白质 细胞内液 K+（98%以上）Mg2+P3-蛋白质 细胞内液、细胞外液的渗透压相等，约为290310moSm 细胞外液成分含量的正常参考值（mmol/L 成 分 血 浆 功能性组织间液 Na+145mmol 143mmol K+4mmol 4mmol Ca+2.5 mmol 1.5mmol Mg+113 mmol 117mmol HCO3-27 mmol 6mmol 正常成人的液体出入量(ml/d)入 量 出 量 饮水 10001500 尿 10001500 成型食物含水 700 粪含水 150 体内物质氧化生水 300 皮肤蒸发、出汗 500 呼气汗水 350 共计 20002500 共计 20002500 酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持 正常生理功能有赖于各种酶促反应，而正常生理功能有赖于各种酶促反应，而各种酶的作用只有在适当的各种酶的作用只有在适当的PH值条件下值条件下才能发挥作用。正常的机体每天都要摄才能发挥作用。正常的机体每天都要摄入排除酸性和碱性物质，并且机体还要入排除酸性和碱性物质，并且机体还要代谢产生各种酸性和碱性物质，为了使代谢产生各种酸性和碱性物质，为了使机体能够维持正常的机体能够维持正常的PH值，机体就要进值，机体就要进行调节。行调节。调节的方法：调节的方法：1、体液的缓冲：、体液的缓冲：HCO3-/H2CO3-系统系统 2、肺的呼吸：挥发酸的排泄、肺的呼吸：挥发酸的排泄 CO2/HCO3 重吸收重吸收 3、肾的排泄：肾的排泄：NH3与与H+结合结合NH4+Na+H+交换交换 尿液的酸化尿液的酸化 血容量及渗透压的调节机制血容量及渗透压的调节机制 血浆渗透压血浆渗透压2 2的变化，刺激下丘脑的变化，刺激下丘脑垂体后叶垂体后叶ADHADH系统。失水达系统。失水达4%4%时，刺激时，刺激肾素醛固酮系统，一般是先通过下丘脑肾素醛固酮系统，一般是先通过下丘脑垂体后叶垂体后叶ADHADH系统，维持正常渗透压，系统，维持正常渗透压，继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容继而通过肾素醛固酮恢复和维持血容量。当血容量锐减，又有血浆胶体渗透量。当血容量锐减，又有血浆胶体渗透压下降时，机体以肾素醛固酮作用为压下降时，机体以肾素醛固酮作用为主。主。水电平衡对于外科的重要意义水电平衡对于外科的重要意义 内环境的相对稳定是手术成功的的基本内环境的相对稳定是手术成功的的基本保证。保证。手术前必须检查是不是正常，予以调节。手术前必须检查是不是正常，予以调节。手术后注意监测，及时调节。手术后注意监测，及时调节。第二节第二节 体液代谢失调体液代谢失调 一、体液代谢失调的类型一、体液代谢失调的类型 容量失调容量失调浓度失调浓度失调成分失调成分失调 容量失调容量失调 等渗体液的增加或减少，等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如：水中毒、只引起细胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。缺水。浓度失调浓度失调：细胞外液中的水分增细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的渗透微加或减少，使细胞外液中主要的渗透微粒钠离子浓度发生改变粒钠离子浓度发生改变,即渗透压发生了即渗透压发生了改变。如：低钠改变。如：低钠 、高钠。、高钠。成分失调：成分失调：细胞外液中除钠细胞外液中除钠以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液以外的其它离子浓度虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，仅造成成分失调，的渗透压产生影响，仅造成成分失调，但其浓度的改变可产生各自的病理生理但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。二、等渗性脱水 （一）（一）概念：概念：水钠成比例丢失，造水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足成细胞内、外液均不足,但血清钠但血清钠,细胞细胞外液外液,渗透压正常，这是外科最常见的一渗透压正常，这是外科最常见的一种缺水类型。种缺水类型。（二）（二）病因：病因：急性体外丢失急性体外丢失 如：大量呕吐，肠瘘。如：大量呕吐，肠瘘。体液的体内丧失体液的体内丧失 如：液体丢失在感如：液体丢失在感染灶，染灶，肠梗阻肠腔积液。肠梗阻肠腔积液。（三）（三）病理病理 血容量下降血容量下降 肾入球小动脉壁上压肾入球小动脉壁上压力感受器受压力感受器受压 肾素醛固酮系统兴肾素醛固酮系统兴奋奋 水钠重吸收水钠重吸收 尿量尿量。（四）临床表现（四）临床表现 轻度缺水：轻度缺水：2-3%口渴，脉细口渴，脉细 中度缺水：中度缺水：4 4-6%6%严重口渴，乏力，严重口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血尿比重高，血压压烦燥。烦燥。重度缺水：重度缺水：6%极度口渴，乏力，极度口渴，乏力，眼窝凹陷，肢凉，尿少，眼窝凹陷，肢凉，尿少，尿比重高，血尿比重高，血压压 ，烦燥，谵妄、昏迷。烦燥，谵妄、昏迷。（五）（五）诊断：诊断：病史病史 症状症状 实验室检查实验室检查:血液浓缩、血液浓缩、尿比重尿比重 血气分析判断酸碱中毒血气分析判断酸碱中毒 （六）（六）治疗治疗 ：极积治疗原发疾病极积治疗原发疾病 迅速扩容：迅速扩容：（常用平衡液，每丧失体重（常用平衡液，每丧失体重1%1%，补补600ml+600ml+生理量）。生理量）。预防低血钾预防低血钾 （尿量（尿量40ml/h40ml/h才可才可补钾）补钾）三、低渗性缺水 （慢性、继发性）（慢性、继发性）（一）概念：概念：缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠缺钠多于缺水，细胞外液低渗，血清钠低于低于135mmol/L135mmol/L，水向细胞内转移，引起，水向细胞内转移，引起细胞内水多，细胞外液减少。细胞内水多，细胞外液减少。（二）（二）病因病因慢性丢失慢性丢失：消化液的持续丢失消化液的持续丢失 如：反复呕如：反复呕吐，长期胃肠减压吐，长期胃肠减压 大面积慢性渗液大面积慢性渗液 肾排钠过多，肾排钠过多，如：用利尿剂如：用利尿剂未注意补钠。未注意补钠。等渗缺水补水过多。等渗缺水补水过多。（三）（三）病理病理 细胞外液渗透压细胞外液渗透压 ADH ADH 肾重吸收肾重吸收 尿量尿量（早期）（早期）血容量血容量 血容量血容量 肾素醛固酮兴奋肾素醛固酮兴奋重吸收重吸收尿少尿少剌激垂体后叶剌激垂体后叶-ADHADH 低渗性缺水为什么会出现低渗性缺水为什么会出现 尿先尿先多后少？多后少？机体首先的反应是维持机体渗透压而多机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，这样招至血容量进一步下降，机体尿，这样招至血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水此时不再顾及渗透压的维持而拼命保水,维持血容量维持血容量,而尿少，故出现尿先多后少，而尿少，故出现尿先多后少，尿比重尿比重。(四四)临床表现临床表现 (一般无口渴一般无口渴)轻度缺钠轻度缺钠:135mmol/L:135mmol/L 乏力乏力,头昏头昏,手足麻木手足麻木,尿钠尿钠,少尿。少尿。中度缺钠中度缺钠:130mmol/L:130mmol/L 乏力乏力,头昏头昏,手足麻木手足麻木,尿钠尿钠,少尿少尿,恶心恶心,呕吐呕吐,血压下降血压下降,视力模糊视力模糊,站立晕倒站立晕倒 重度缺钠重度缺钠:120mmol/L:120mmol/L 乏力乏力,头昏头昏,手足麻木手足麻木,尿钠尿钠,少尿少尿,恶心恶心,呕吐呕吐,血压下降血压下降,视力模糊视力模糊,站立晕倒。站立晕倒。神志不清神志不清,昏迷休克。昏迷休克。(五五)诊断：诊断：病史、临床表现、病史、临床表现、实验室检查：实验室检查：血液浓缩血液浓缩 血钠降低血钠降低 尿比重尿比重(1.010)(40ml40mlh h补钾。补钾。纠正酸中毒纠正酸中毒 四、高渗性缺水 （原发性）原发性）（一）（一）概念：概念：缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠缺水多于缺钠，细胞外液高渗，血清钠高于高于150 mmol150 mmol，引起细胞内的水外，引起细胞内的水外移，造成细胞脱水。移，造成细胞脱水。（二）（二）病因：病因：摄入水份不足摄入水份不足 如：吞咽困难，危重如：吞咽困难，危重病人给水不足。病人给水不足。水份丧失过多水份丧失过多 如：高热出汗。如：高热出汗。（三）（三）病理病理 细胞外液高渗 下丘脑口渴中枢 口渴饮水 ADH 水重吸收 尿量 缺水 血容量 醛固酮 故出现口渴，故出现口渴，尿少，尿比重高。尿少，尿比重高。由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。枢神经系统症状。（四）临床表现四）临床表现 根据缺水分三度根据缺水分三度 轻度缺水：轻度缺水：2 2-3%3%中度缺水：中度缺水：4 4-6%6%重度缺水：重度缺水：6%6%（五）（五）诊断：诊断：病史病史 临床表现临床表现 实验室检查：实验室检查：血液浓缩血液浓缩 尿比重尿比重 血血Na150mmol/LNa150mmol/L （六）（六）治疗治疗 积极治疗原发疾病积极治疗原发疾病 纠正高渗缺水，纠正高渗缺水，用用5%Glucose5%Glucose及低渗盐液（及低渗盐液（0.45%NaCl0.45%NaCl）补液量：补液量：临床估算：每丧失体重每丧失体重%，补液，补液400400-500ml500ml 理论计算理论计算：测血气电解质，测血气电解质，尿量尿量40ml/h40ml/h补钾。补钾。补液后还存在酸中毒补液后还存在酸中毒，用碱性药，用碱性药 为什么高渗脱水还需补钠？为什么高渗脱水还需补钠？高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的。酸碱平衡的失调 原发性酸碱平衡失调有代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒四种。此外，还有两种或两种以上的原发性酸碱平衡失调同时存在的情况，称为混合型酸碱平衡失调。反映机体酸碱平衡有三大基本要素：HCO3-反映代谢性因素，HCO3-原发性减少或增加可引起代谢性酸中毒或碱中毒；PaCO2反映呼吸性因素，PaCO2原发性增加或减少则引起呼吸性酸中毒或碱中毒；二者引起pH改变。不论发生哪种酸碱平衡失调，机体都有继发性代偿反应，减轻酸碱紊乱，p