外科术后呼吸功能不全.ppt

1 创伤及外科术后并发呼吸功能不全创伤及外科术后并发呼吸功能不全 2 5 概述概述 发病机制发病机制 预防措施预防措施 治疗要点治疗要点 发病原因发病原因 内内 容容 3 呼吸运动是由神经中枢（呼吸运动是由神经中枢（驱动器驱动器）、）、及膈肌、胸廓和肋间肌（及膈肌、胸廓和肋间肌（辅助器辅助器）三部分所共同完成的，在正常生）三部分所共同完成的，在正常生理状态下三者协调一致。而创伤、外科手术及麻醉可通过影响上述理状态下三者协调一致。而创伤、外科手术及麻醉可通过影响上述某一个或多个环节而导致某一个或多个环节而导致呼吸功能不全呼吸功能不全，术后并发症增多，使病程，术后并发症增多，使病程延长，死亡率增加。正确认识术后肺功能改变对于预防、判断及治延长，死亡率增加。正确认识术后肺功能改变对于预防、判断及治疗术后肺并发症，有着重要意义。疗术后肺并发症，有着重要意义。概概 述述 呼吸气道和肺呼吸气道和肺（效应器效应器）4 外呼吸 5 6 7 8 9 5 概述概述 发病机制发病机制 预防措施预防措施 治疗要点治疗要点 发病原因发病原因 内内 容容 10 创伤和外科手术（简称外科损伤）对于呼创伤和外科手术（简称外科损伤）对于呼吸功能的影响主要取决于吸功能的影响主要取决于受伤或手术的解剖部位受伤或手术的解剖部位。以以颅脑颅脑、胸部胸部及及上腹部上腹部的外科损伤所致的外科损伤所致呼吸功能呼吸功能异常异常最常见最常见。发病机制发病机制 11 机械性（外伤或机械性（外伤或手术造成的解剖学手术造成的解剖学改变）改变）功能性（麻醉及功能性（麻醉及其他药物引起的生理其他药物引起的生理改变）改变）呼吸功能异常呼吸功能异常 12 颅脑外科损伤 影响脑干呼吸中枢，改变呼吸节律，抑制呼吸。胸部和腹部的 外科损伤 1、肺活量降低 2、术后功能残气量降低 3、术后低氧血症。机械性影响 13 在开胸和上腹部手术后的在开胸和上腹部手术后的24h24h内，内，VCVC可降低可降低5050-70%70%。上腹部手上腹部手术后即刻，术后即刻，VCVC可降低到术前的可降低到术前的40%40%。到术后。到术后5 5-7 7天，天，VCVC仍只有术前的仍只有术前的6060-70%70%。下腹部手术使。下腹部手术使VCVC轻度降低。轻度降低。开胸和腹部手术后对开胸和腹部手术后对VCVC的影响主要是的影响主要是限制性的限制性的（对胸廓的扩张（对胸廓的扩张和横隔运动的限制），主要是使胸廓和横隔的运动减弱，胸腹顺应和横隔运动的限制），主要是使胸廓和横隔的运动减弱，胸腹顺应性降低，导致性降低，导致VCVC降低降低。肺活量（肺活量（VC）降低）降低 14 上腹部手术上腹部手术FRC可降低到手术前的可降低到手术前的70%左右，严重左右，严重的可降低的可降低40-50%，7-10天才能恢复到手术前水平，天才能恢复到手术前水平，下下腹部和四肢手术腹部和四肢手术FRC影响较小，而且很快会恢复，影响较小，而且很快会恢复，但由于通气功能的降低，会导致呼吸功增加但由于通气功能的降低，会导致呼吸功增加 FRC降低，可导致小气道狭窄，降低，可导致小气道狭窄，V/C失调，分流增失调，分流增加，导致低氧血症，如果不能及时纠正，可发生肺萎陷，加，导致低氧血症，如果不能及时纠正，可发生肺萎陷，肺不张。肺不张。功能残气量功能残气量（FRC）降低）降低 15 低氧血症低氧血症 16 。功能性影响 17 5 概述概述 发病机制发病机制 预防措施预防措施 治疗要点治疗要点 发病原因发病原因 内内 容容 18 3 肌松剂，镇痛镇静剂的残留作用，可抑制呼吸肌松剂，镇痛镇静剂的残留作用，可抑制呼吸 中枢和呼吸运动中枢和呼吸运动 1 1 2 胸腹部手术后刀口疼痛胸腹部手术后刀口疼痛，限制病人吸气量限制病人吸气量 呼吸功能不全的原因呼吸功能不全的原因 胸带和腹带的影响，限制呼吸运动幅度度胸带和腹带的影响，限制呼吸运动幅度度 4 肺叶切除直接减少肺的气体交换面积肺叶切除直接减少肺的气体交换面积 5 脑和脊髓手术直接损伤呼吸中枢和呼吸肌运动神经脑和脊髓手术直接损伤呼吸中枢和呼吸肌运动神经而引起通气量不足而引起通气量不足 19 5 概述概述 发病机制发病机制 预防措施预防措施 治疗要点治疗要点 发病原因发病原因 内内 容容 20 预防措施预防措施 术术前前预预防防措措施施 、对于拟行开胸手术或上腹手术的患者对于拟行开胸手术或上腹手术的患者，术前应进行必要的肺功能测定术前应进行必要的肺功能测定，特别是那些术前已有肺部疾患的病人特别是那些术前已有肺部疾患的病人。弄清肺功能减退的性质弄清肺功能减退的性质、程度程度，以以便有针对性地预防便有针对性地预防 、充分估计手术对患者呼吸功能可能带来的不利影响充分估计手术对患者呼吸功能可能带来的不利影响，权衡利弊权衡利弊，选择选择对呼吸影响较小的手术方式和麻醉方法对呼吸影响较小的手术方式和麻醉方法 、患有呼吸系统疾病的患者患有呼吸系统疾病的患者，除急性手术外除急性手术外，手术前应进行内科治疗手术前应进行内科治疗，改善肺功能状况改善肺功能状况 、有吸烟习惯的患者术前有吸烟习惯的患者术前2 2周应禁烟周应禁烟，并进行深呼吸和咳痰锻炼并进行深呼吸和咳痰锻炼 、经常发作哮喘的患者经常发作哮喘的患者，术前给于地塞米松和解痉药术前给于地塞米松和解痉药，可以减轻支气管可以减轻支气管黏膜水肿和支气管痉挛的程度黏膜水肿和支气管痉挛的程度。待病情稳定后再择期手术待病情稳定后再择期手术 、对阻塞性肺功能不全患者对阻塞性肺功能不全患者，术前应用氨茶碱或其他支气管舒张药术前应用氨茶碱或其他支气管舒张药，以以扩张支气管扩张支气管，增加肺活量增加肺活量 21 预防措施预防措施 术术中中预预防防措措施施 、麻醉中麻醉中，尽显少用对呼吸有抑制作用的药物和麻醉方法尽显少用对呼吸有抑制作用的药物和麻醉方法 、术中尽量避免大出血术中尽量避免大出血、休克的发生休克的发生。保持足够的灌注压保持足够的灌注压十分重要十分重要 、尽量减少对肺部组织的损伤和牵扯尽量减少对肺部组织的损伤和牵扯 22 预防措施预防措施 术术后后预预防防措措施施 、保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅，防止误吸防止误吸。注意术后呕吐问题注意术后呕吐问题 、合理吸氧合理吸氧。根据病人情况根据病人情况，决定给予何种方式的氧疗决定给予何种方式的氧疗 、患者清醒后患者清醒后，如情况允许应经常变换体位如情况允许应经常变换体位，鼓励其自行排痰鼓励其自行排痰 、定时进行血气检查定时进行血气检查，尤其是对于术前肺功能不良或者术中对呼尤其是对于术前肺功能不良或者术中对呼吸干扰较大的病人吸干扰较大的病人 、机械辅助呼吸时的吸入氧浓度应小于机械辅助呼吸时的吸入氧浓度应小于4040，以免造成氧中毒以免造成氧中毒 、适当地温化适当地温化、湿化吸入气体湿化吸入气体，及时消除呼吸道分泌物及时消除呼吸道分泌物，以免引以免引起阻塞性肺不张起阻塞性肺不张 、术后严重腹胀者术后严重腹胀者应行胃肠减压应行胃肠减压，以降低吸气阻力以降低吸气阻力 23 预防措施预防措施 术术后后预预防防措措施施 、对于有肺大泡或既往有自发性气胸发作的病人对于有肺大泡或既往有自发性气胸发作的病人，机械通气压力不能过高机械通气压力不能过高，必要时必要时可试用可试用HFJVHFJV（高频喷射通气高频喷射通气）或或HFOVHFOV（高频振荡通气高频振荡通气）来增加气体交换量来增加气体交换量 、对于有气道烧伤的病人对于有气道烧伤的病人，初期以防治小气道闭塞为主初期以防治小气道闭塞为主，及早行气管切开及早行气管切开，局部应局部应用激素用激素、麻黄索麻黄索、抗生素等：后期的皮痂抗生素等：后期的皮痂，可在支气管纤维镜下用生理盐水反复冲冼可在支气管纤维镜下用生理盐水反复冲冼气道气道，同时用同时用HMVHMV或或HFOHFO来保证气体交换来保证气体交换。、对于口对于口、颌颌、面面、咽咽，喉部大手术后的病人喉部大手术后的病人，为了防止渗出物误吸为了防止渗出物误吸，应早期行气应早期行气管切开管切开，并套囊注气并套囊注气，封闭气道封闭气道 、对于巨大颈部肿物的病人对于巨大颈部肿物的病人，术后应注意气管软化塌陷的发生术后应注意气管软化塌陷的发生，必要时建立人工气必要时建立人工气道道，以保证安全以保证安全 、加强手术后营养物质的供给加强手术后营养物质的供给，增加病人的抵抗力和免疫力增加病人的抵抗力和免疫力，注意纠正水注意纠正水、电解质电解质和酸碱平衡失调和酸碱平衡失调 24 5 概述概述 发病机制发病机制 预防措施预防措施 治疗要点治疗要点 发病原因发病原因 内内 容容 25 机械通气指征机械通气指征 2.2.动脉血动脉血PaC0250mmHgPaC0250mmHg或吸入或吸入4040氧后，氧后，Pa02Pa02仍低于仍低于60mmHg60mmHg者者 3.3.患者术后发生进行性呼吸困难，血氧分压下降较快而对氧疗患者术后发生进行性呼吸困难，血氧分压下降较快而对氧疗反应不佳，应高度怀疑反应不佳，应高度怀疑ARDSARDS的发生，应及时辅以机械通气及的发生，应及时辅以机械通气及PEEPPEEP治疗，不必等候典型的肺水肿症状和治疗，不必等候典型的肺水肿症状和X X线片上弥漫性浸润性线片上弥漫性浸润性阴影的出现，以免延误抢救时机阴影的出现，以免延误抢救时机 1 1.呼吸频率过快呼吸频率过快(35(35-4040次次min)min)或过慢或过慢(5(5-8 8次次min)min)26 通气模式选择及注意事项通气模式选择及注意事项 1 1、对于开胸于术、上腹部手术，因伤、对于开胸于术、上腹部手术，因伤口疼痛而引起呼吸运动障碍的病人，可口疼痛而引起呼吸运动障碍的病人，可以采用较小以采用较小VTVT和较快频率的通气方式，和较快频率的通气方式，但应给予但应给予3 3-5cmH205cmH20的的PEEPPEEPCPAPCPAP来预防来预防肺不张。注意适度镇痛。肺不张。注意适度镇痛。27 通气模式选择及注意事项通气模式选择及注意事项 2 2、对于术后因麻醉药和肌松药残留作用而引、对于术后因麻醉药和肌松药残留作用而引起的呼吸频率减慢或通气参数不足，可以给予起的呼吸频率减慢或通气参数不足，可以给予SIMVSIMV、MMVMMV、CMVCMV或或PSVPSV辅助呼吸，并可加用适量辅助呼吸，并可加用适量的呼吸兴奋剂或麻醉性拮抗药的呼吸兴奋剂或麻醉性拮抗药(如用钠洛酮拮抗如用钠洛酮拮抗吗啡样呼吸抑制；用氨茶碱拮抗镇静药中枢抑吗啡样呼吸抑制；用氨茶碱拮抗镇静药中枢抑制；用新斯的明等拮抗非去极化肌松剂的残留制；用新斯的明等拮抗非去极化肌松剂的残留作用等作用等)。28 通气模式选择及注意事项通气模式选择及注意事项 3、对于肺和气道手术后病人，应避免使用过、对于肺和气道手术后病人，应避免使用过多的正压通气和叹息，以免因肺内压过高而引多的正压通气和叹息，以免因肺内压过高而引起手术缝合口破裂。起手术缝合口破裂。4、对于脑干或颈胸段脊髓手术引起的中枢性、对于脑干或颈胸段脊髓手术引起的中枢性呼吸功能不全，应保留气管插管行机械辅助通呼吸功能不全，应保留气管插管行机械辅助通气。若估计短时间内不能有效恢复的病例，应气。若估计短时间内不能有效恢复的病例，应行气管切开行气管切开。29 通气模式选择及注意事项通气模式选择及注意事项 5 5、若发生、若发生ARDSARDS，应积极治疗：，应积极治疗：治疗原则：镇静、低潮气、高频率、高呼气末治疗原则：镇静、低潮气、高频率、高呼气末正压，允许性高碳酸血症。正压，允许性高碳酸血症。PEEPPEEP的选择，的选择，5 5-1010-1515-20cmH2O20cmH2O。该上的当机立断，毫不迟疑。而。该上的当机立断，毫不迟疑。而且采用降阶梯的方法，国内的且采用降阶梯的方法，国内的PEEPPEEP往往给得过往往给得过低。另外，还可以采用俯卧位通气以及定时给低。另外，还可以采用俯卧位通气以及定时给予一定的高压力，所谓肺复张手法，以解除因予一定的高压力，所谓肺复张手法，以解除因长时间低潮气通气