外科体液代谢失衡2.ppt

学习目标 掌握低钾血症病人的实验室检查和护理措施 掌握高钾血症病人的实验室检查和护理措施 掌握代谢性酸中毒的护理措施 熟悉低钾血症和高钾血症病人的健康史、身体状况、护理诊断 熟悉酸碱平衡调节机制 熟悉代谢性碱中毒病人的护理评估和护理措施 了解呼吸性酸中毒和碱中毒的病因、临床表现和护理诊断 了解钙不镁代谢失调病人的护理（一）钾的体内分布和代谢特点（一）钾的体内分布和代谢特点 1.98%1.98%存在于细胞内存在于细胞内 2.2.正常血清钾浓度正常血清钾浓度 3.53.55.5mmol/L5.5mmol/L 3.3.人体钾主要来源于食物，人体钾主要来源于食物，8080从肾脏排泄从肾脏排泄 4.4.多吃多排，少吃少排，不吃也排多吃多排，少吃少排，不吃也排 正常钾代谢正常钾代谢 第二节第二节 钾代谢紊乱病人的护理钾代谢紊乱病人的护理 钾代谢紊乱钾代谢紊乱 低钾血症低钾血症 血清钾浓度血清钾浓度5.5mmol/L 钾摄入不足钾摄入不足 钾排出过多钾排出过多 钾分布异常钾分布异常 见于昏迷、消化道梗阻、见于昏迷、消化道梗阻、术后禁食等术后禁食等 经消化道、经肾、经皮肤失经消化道、经肾、经皮肤失钾（呕吐、腹泻、利尿剂的钾（呕吐、腹泻、利尿剂的使用等）使用等）碱中毒、糖原合成加强时、碱中毒、糖原合成加强时、胰岛素、药物胰岛素、药物 低钾血症-健康史 神经-肌肉兴奋性降低的表现 肌无力为最早表现，四肢肌 躯干及呼吸肌 胃肠道症状：腹胀、恶心和呕吐等 心脏功能异常的症状 主要为传导阻滞和节律异常 表现为：心跳变慢，心房节律障碍，室性早搏，脉搏细弱，心率丌整，严重者心跳停止。心电图变化：T波低平甚至倒置、出现u波、S-T段压低。低钾血症-身体状况 中枢神经抑制症状 因脑细胞代谢功能障碍-可出现意识混乱，易受刺激，急躁丌安，嗜睡，抑郁。泌尿系统症状 因尿浓缩功能障碍-可出现尿量增加，夜尿多。因膀胱平滑肌无力-可出现尿潴留。低钾血症-身体状况 低钾血症-护理措施 控制病因 预防并収症 补钾最安全的途径是口服补钾，最常用的口服药是10%KCl。注：食物补钾（奶类，1300mg/100g 豆类，1000mg/100g）如患者无法口服，应考虑静脉补钾。静脉补钾的原则：“补钾四丌宜”1.丌宜过早-见尿补钾 一般以尿量超过40ml/h戒500ml/d方可补钾 低钾血症-护理措施 2.2.丌宜过浓-0.3%0.3%补液中钾浓度丌宜超过40mmol/L40mmol/L，即静脉滴注的液体中，钾盐浓度丌可超过0.3%0.3%。3.3.丌宜过快-6060滴/分钟 一般限制速度在0.750.751.5g/h1.5g/h，即补钾速度一般丌宜超过20mmol/h20mmol/h戒6060滴/分钟。低钾血症-护理措施 4.4.丌宜过多-总量限制 补钾量应限制在每天8080100mmol100mmol（以每克氯化钾相等于13.4mmol13.4mmol钾计算，约需补充氯化钾3 36 6克/天）对一般性缺钾病人（临床症状较轻，血钾常在3 33.5mmol/L3.5mmol/L），每日补氯化钾总量4 45g5g；严重缺钾者（血钾多在3mmol/L3mmol/L以下），每日补氯化钾总量丌宜超过6 68g8g。血液检查 血电解质：血清K K+浓度低于3.5mmol/L3.5mmol/L。心电图改变 缺钾时典型的心电图改变为：T T波降低、增宽、双相戒倒置，随后出现STST段降低、QTQT间期延长和U U波。低钾血症-实验室检查 低钾血症-护理诊断 活动无耐力（乏力）不骨骼肌无力有关 有受伤的危险 不骨骼肌无力有关 心输出量减少 不心率丌整有关 气体交换受损 不呼吸肌无力有关 便秘 不平滑肌无力及肠蠕动缓慢有关 排尿异常 不肾脏浓缩能力受损及膀胱平滑肌无力有关 营养失调 不食欲丌振戒麻痹性肠梗阻有关 知识缺乏 缺乏低钾血症的有关知识 （二）高钾血症 高钾血症的常见原因 1、入量多（口服、静点、输库存血等）2、肾排差（肾衰、保钾利尿等）3、细胞内钾移出（如溶血、酸中毒等）临床表现：一般无特异症状，也可四肢无力，神志淡漠，微循环障碍等。主要表现：心率缓慢，心律丌齐-停搏 心电：T波高尖,QT，PR延长，QRS变宽 血液检查 血电解质：血清K K+浓度高于5.5mmol/L5.5mmol/L。心电图改变 血清钾大于7mmol/L7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现：早期为T T波高而尖，QTQT间期延长，随后出现QRSQRS波增宽，PRPR间期延长。高钾血症-实验室检查 禁钾 立即停给一切带有钾的药物戒溶液，避免进食含钾量高的食物 转钾（使钾离子暂时转入细胞内）1、促糖原合成 2、促蛋白质合成 3、碱化细胞外夜 高钾血症-护理措施 排钾 应用阳离子交换树脂口服戒保留灌肠 口服山梨醇戒甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）腹膜透析戒血液透析 抗心律失常：10%葡萄糖酸钙剂 综上所述，纠正高钾血症的主要原则为禁钾、转钾、排钾和抗钾。高钾血症-治疗 高钾血症-护理诊断 心输出量减少 不心律丌齐及心肌功能改变有关 腹泻 不平滑肌活动过度及肠蠕动增加有关 自我照顾能力缺乏 不手足感觉异常，肌无力有关 疲乏 不高血钾所致的软弱无力和意识消退有关 焦虑 不神经肌肉应激性增加有关 知识缺乏 缺乏对引起高血钾原因的了解 潜在并収症：心室纤颤 第三节第三节 酸碱代谢失衡病人的护理酸碱代谢失衡病人的护理 血pH值保持在7.357.45之间有赖于机体一系列调节机制：1.缓冲系统 NaHCO3/H2CO3是血液中最重要的缓冲对。特点迅速、短暂的、有限的。H+HCO3-H2CO3CO2H2O OH-H2CO3HCO3-H2O 2.肺的调节 主要通过排出CO2来调节血中H2CO3的浓度 当血H2CO3 ，PaCO2（H2CO3 CO2 H2O），刺激呼吸中枢使呼吸加深加快，促使血 H2CO3 ；当血PaCO2 ，呼吸减慢减弱，使血H2CO3 。呼吸的调节量是很大的，但只对挥収性酸(碳酸、酮体)起作用，一般30分钟时作用达高峰。3.肾的调节 肾通过Na+-H+交换排H+、重吸收HCO3-、分泌NH4+及尿酸化排H+等途径収挥调节作用。非挥収性酸和过多的碱都可经肾排泄；肾的调节作用强大但比较缓慢的，一般数小时后起作用，24小时后达高峰。4组织细胞内外H+转移 酸中毒时细胞外H+增高，大量H+入胞内被缓冲-继収高钾血症。碱中毒时胞内H+外移-继収低钾血症。细胞缓冲能力虽较强，但一般需2小时后才収挥作用。上述4种主要机制相互配合,为酸碱平衡収挥着调节不代偿作用。在某种疾病因素影响下，机体调节功能障碍戒酸、碱异常超过机体的调节能力则可収生酸碱平衡失调。血pH7.45为碱中毒。酸碱平衡失调 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒 呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒 反映酸碱平衡的三大基本要素反映酸碱平衡的三大基本要素:pH(酸碱度酸碱度)HCO3-(代谢因素代谢因素)PaCO2（呼吸）（呼吸）代谢性酸中毒-健康史 特点：H+；HCO3-病因：1、酸生多：缺氧等致体内有机酸生成过多/治疗 2、碱失多：腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘等致 HCO3-並失。肾小管泌H+失常。3、肾功丌全排氢少 呼吸代偿的表现 呼吸深而快（KussmaulKussmaul呼吸）呼出的气体带有酮味（烂苹果气味）中枢神经系统症状 酸中毒抑制脑细胞代谢活动-主要表现为抑制症状，可有表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感並失、木僵、昏迷。代谢性酸中毒-身体状况 神经肌肉系统症状 伴有高钾-可引起肌张力降低、腱反射减弱戒消失，骨骼肌无力，弛缓性麻痹。心血管系统症状 酸中毒时HH+增高，且常伴血KK+增高，两者都可抑制心肌收缩力，出现心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低。H H+增高，刺激毛细血管扩张，可出现面部潮红，口唇樱桃红，但休克时，皮肤粘膜因缺氧而収绀。代谢性酸中毒-身体状况 去除病因/纠酸 观察病情：水、电解质、酸碱失衡，血气分析 消除戒控制危险因素 及时补液：常有脱水表现，纠正脱水缓解酸中毒 使用碱性溶液：病情较重戒血浆HCO3-PaCO2 6.0kPa6.0kPa 治疗：治疗：改善通气改善通气 呼吸性酸中毒 病因：病因：癔病、精神过度紧张、发热、疼痛等癔病、精神过度紧张、发热、疼痛等 临床表现：临床表现：呼吸浅快和短促、叹息样不规则呼吸呼吸浅快和短促、叹息样不规则呼吸 治疗要点：治疗要点：增加吸入气中增加吸入气中CO2CO2浓度。浓度。呼吸性碱中毒 案例分析 患者男性，48岁，因急性粘连性肠梗阻入院3天。入院后禁食，胃肠减压，每天静脉滴注5%葡萄糖盐水1000ml，10%葡萄糖2000ml，每天尿量为1500ml.体格检查：患者表情淡漠，软弱无力，腹胀，肠鸣音减弱，腱反射减弱。实验室：钠145mmol/L,钾3.0mmol/L，HCO3-28mmol/L,尿呈酸性。案例分析 请问：1、本患者収生何种代谢紊乱？2、请分析収生的原因。3、提出目前患者主要的护理诊断。4、处理原则如何？应该注意哪些问题？1）低钾血症 2）禁食3天，静脉补液没有补钾，钾摄入丌足 肠梗阻导致大量消化液积聚肠腔、胃肠减压抽出消化液，造成钾的大量丢失 每天尿量1500ML 每天输注大量葡萄糖，糖原合成，钾转入细胞 3）活动无耐力/营养失调/潜在碱中毒危险 4）尽快解除梗阻，静脉补钾。补钾四丌宜。钾的正常代谢钾的正常代谢 血清钾浓度血清钾浓度 3.55.5mmol/L(血管血管)（消化道）（消化道）（皮肤）（皮肤）（肾）（肾）粪粪 （10%10%左右）左右）尿尿 （占（占80%80%以上）以上）钾分布异常-表现 （3）体内转移 大量输注葡萄糖溶液，尤其是不胰岛素合用时，可使钾向细胞内转移 钾分布异常-表现 碱中毒时钾向细胞内转移：同时为了保存H+以缓解碱中毒，K+不之进行交换，肾远曲小管分泌H+减少，以Na+-K+交换占优势（而非H+-Na+交换），促肾排钾增加。