2023年医疗质量持续改进计划活动方案.docx

医疗质量持续改良方案活动方案 为进一步提高医疗质量，保障医疗平安，强化医疗效劳监管制度建设，在开展202223医疗平安百日专项检查的根底上，结合医药卫生体制改革、持续开展医院管理年活动和创立“平安医院〞工作需要，特制订医疗质量持续改良方案活动方案（以下简称“方案〞）。 一、指导思想 坚持“民本卫生、和谐卫生〞开展理念，以科学开展观为指导，紧紧围绕医药卫生体制改革要求，加强医疗效劳监管，深化医疗机构内涵建设，不断提高医疗效劳质量，创造和谐执业环境，努力为人民群众提供平安、有效、方便、价廉的医疗效劳，切实维护群众的健康权益。 二、活动目标及范围 医疗质量持续改良方案活动以三年为一个周期，以提高医疗效劳质量和群众满意度为目标，在全市各级各类医疗机构中开展，重点是二级以上医疗机构。 三、组织管理 市卫生局成立医疗质量持续改良方案活动领导小组（以下简称领导小组，见附件），负责制订医疗质量持续改良方案活动方案并组织实施。领导小组下设办公室。 成立相应的医疗质量持续改良方案活动组织，制订具体活动方案，落实工作责任，确保活动顺利实施。 四、活动内容 持续质量改良，是在全面抓好质量管理根底上，趋于更注重过程管理、环节质量控制的一种质量体系管理方法。以建立完善质量管理组织体系、改良质量评价考核体系、建立质量信息报告分析体系和创立质量管理教育培训体系为主要活动内容。 （一）进一步建立健全质量管理组织体系 进一步建立健医疗质控组织，确定对医疗质量管理的主体地位，完善运行机制，落实质控标准与管理制度，提升医疗质量监管水平。 成立以院长为主任的医疗质量管理委员会，加强本单位的医疗质量组织领导工作；要设置配备相关医疗业务管理科室；重点加强医务科管理能力建设，配足配强医务科管理工作人员，充分行使医疗质量综合协调管理职能；相关医疗业务管理科室要各司其职，全力配合，推进医院质量管理水平的不断提高。 （二）进一步改良质量评价考核体系 认真贯彻执行上级制定的医疗技术管理标准、诊疗指南和评价标准。结合本市实际，制订和完善质量检查标准；探 索多种形式的检查、评价和考核方法，不断改良和创新质量评估方法。实行质量管理专家准入制，建立医疗质量监督员制度，加强日常质控评价考核工作。 （三）建立质量信息报告分析体系 建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现质量管理中存在的问题；实行质量信息的反响、通报制度，及时消除影响医疗质量的各种因素。 医院质量管理部门要全面收集相关信息，报告医院质量管理委员会，并针对存在的问题及时研究，采取有效改良措施，同时将相关信息与改良措施上报卫生局。 （四）建立健全质量管理教育培训体系 充分依托各类质控组织和相关医学协会、学会，建立质量管理培训制度，开展质量管理培训工作。建立一支质量管理培训的师资队伍，发挥其在全员培训中的主力军作用。同时，要在医疗质量管理中，及时总结和推广质量管理的好经验、好做法，树立典型，开展示范教育。医疗机构要充分利用信息网络技术，建立院内质量培训的数字化教育平台。 四个体系相互结合、相辅相成，在完善自身体系建设的根底上，同时促进其它体系的完善，实现质量管理的不断改良，确保医疗质量和医疗平安。 五、重点工作 紧紧围绕医疗质量持续改良方案活动的主要内容，抓住八方面重点工作，推进持续质量改良方案。 （一）贯彻实施医疗技术临床应用管理方法 医疗机构要建立健全本单位医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，加强第一类医疗技术应用前的审核与备案工作，严格实施中的管理与评估工作；认真做好第二类和第三类医疗技术临床应用前申请工作。要建立和完善手术分级管理制度，制定具体实施细那么和管理方法，加强医师的专业技术能力审核和手术权限授予工作，并实施动态管理。 （二）推进单病种质量管理和临床路径的实施 单病种质量控制是标准临床诊疗行为，加强医疗质量管理，提高医疗效劳水平，降低医疗费用的重要措施。 （三）切实加强重点领域质量管理工作 落实中国医院协会年度“患者平安目标〞，加强重点领域的质量控制管理，严格执行部、厅制定的质量管理与技术标准，活动期内重点抓好以下方面的质量管理工作： 1.加强医院感染预防与控制的各项工作。医疗机构要不定期开展新生儿病房、监护室、感染性疾病科、手术室、消毒供应中心等重点部门的检查，卫生行政部门进行定期督 查，及时梳理整改重点部门医院感染管理中存在的问题，消除平安隐患，坚决控制重大医院感染事件发生。 2.加强手术病人平安管理。建立和实施手术平安核对表制度；麻醉操作主治医师负责制度。标准麻醉工作流程，做好麻醉术前充分准备，加强手术医生、麻醉科医生和手术护士间的有效配合与沟通，严格防止手术患者、部位及术式错误的发生。加强患者麻醉术中和术后的监护，实施全程的、标准的麻醉复苏监护，及时发现和解决各种麻醉意外和并发症，确保手术平安管理制度的落实。 3.推进临床合理使用抗菌药物。医疗机构要贯彻实施处方管理方法、抗菌药物临床应用指导原那么、卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，建立健全抗菌药物分级管理制度、抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制，严格控制Ⅰ类切口手术预防用药。严格落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预，切实采取措施推进合理用药工作。 4.加强临床用血监管。各临床用血单位要切实贯彻执行好临床用血管理方法和临床输血技术标准，完善血液冷链管理程序，分析重点科室用血情况，促进医疗机构科学用血、合理用血。 5.加强急诊管理。贯彻执行卫生部急诊科建设与管理指南（试行），加强人员、设施设备标准化配置，完善急 诊效劳流程，增强应对急诊、重危病人的处置能力，提高急诊医务人员诊疗技术水平。 （四）贯彻实施 坚持以病人为中心，优化门诊效劳流程，改善效劳环境，提高效劳效率；加强门诊管理部门人员配备，明确部门职责，完善与落实门诊管理制度、门诊质量监控和奖惩制度；方便群众就医。同时通过媒体、院内告示、发放宣传资料等形式，加强门诊管理标准的宣传，提高群众正确择医、就医意识。卫生行政部门定期开展方法执行情况的督查，并邀请社会人士和媒体参与监督，以进一步提高门诊效劳质量和病人满意率。 （五）加强护理平安管理 提高临床护理效劳质量。贯穿“以病人为中心〞的整体护理理念，重视根底护理质量，表达人性化、高质量的护理效劳，努力提高医院根底护理合格率。完善护理质量管理评价机制，加强病情观察，强化护患沟通，提供用药、治疗、心理护理、康复、健康指导等标准效劳，实现各项护理质量管理指标，促进护理质量持续改良，确保护理工作的平安有效性。 第二篇：医疗质量持续改良方案医疗质量持续改良方案 为了强化医疗卫生工作的质量意识和效劳意识，坚持以病人为中心，提高效劳质量，标准医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医平安感，根据中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理方法、医疗机构管理条例以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改良方案。 一、医疗质量管理目标及对象 （一）管理目标： 医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术标准、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和平安、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作到达法制化、标准化、设施标准化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与平安，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断开展。 （二）管理对象： 1、临床科室： 大内科、外护科 2、医技科室： 功能科、放射科、检验科、病理科。 二、医疗质量工作方案 （一）健全医院医疗质量管理网络： 为了到达医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。 1、医疗质量管理委员会 2、病案管理委员会 3、医疗质量督导组 4、科室质控小组 （二）加强全员质量意识 1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。 2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。 3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细那么，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。 （三）医疗质量管理流程 1、个人目标质量管理。职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。 2、基层质量管理。由科室主任、护士长和科秘书等组成质控组，负责本科的质量管理。 3、中层质量管理。由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务处负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。 4、高层质量管理。由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的根底质量水准。 三、监测指标及主要措施 （一）临床科室： 1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管 理方案、方案、医疗指标制订本科室的质量管理方案方案及完成方案的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改良措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作标准。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科年青医师根底质量“三基〞考核合格率在20230%，年终有质量管理总结。 2、全院临床科室总医疗指标。根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好效劳质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日，院总出院病人平均住院日为≤18天，病床周转次数为20天/年，治愈好转率为≥95%，院总药占比控制在57%以内，其余指标继续到达三甲医院标准，病床使用率≥85%（重点专科≥90%）；手术前后诊断符合率≥90%，临床诊断符合率≥90%；甲级病案率≥90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率≥85%；院内感染率≤2023%，出入院诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%；住院产妇死亡率≤0.02%。 3、住院病历质量由科室、医院医疗质量管理督导组、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅病历书写根本标准进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在到达甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反响到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查局部病历，对存在问题提出改良意见。凡出现乙级病历1份扣责任人（责任人由科室质控小组认定）50元，丙级病历1份扣500元，丧失病历1份扣202300元，并在月度考核中扣相应的质控分。 4、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的