外科感染2012.ppt

2008-3-24 潍坊医学院外科教研室 刘立群 1 外科感染 外科学教研室 邱玉金 目 的 要 求 （一）掌握外科感染的病因与治疗（一）掌握外科感染的病因与治疗（二）掌握脓毒症的诊断和治疗（二）掌握脓毒症的诊断和治疗（三）掌握破伤风的临床表现、预防、（三）掌握破伤风的临床表现、预防、诊断和治疗诊断和治疗（四）熟悉浅部组织化脓性感染的临（四）熟悉浅部组织化脓性感染的临床表现和治疗床表现和治疗（五）熟悉手部急性化脓性感染的临（五）熟悉手部急性化脓性感染的临床表现和治疗，抗菌药物的应用原则床表现和治疗，抗菌药物的应用原则 第一节 概 论 外科感染是指需要外科治疗的感染，外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发症的感包括创伤、手术、烧伤等并发症的感染染 这类感染临床多见，需注意防治这类感染临床多见，需注意防治 特点：混合特点：混合 局部症状明显局部症状明显 化脓，需外科处理化脓，需外科处理 定定 义义 分 类 （一）按病菌种类分（一）按病菌种类分 （二）按病程进展分（二）按病程进展分 （三）按发生条件分（三）按发生条件分 病因机会性感染、二重感染、院内感病因机会性感染、二重感染、院内感染等染等 按按 病病 菌菌 种种 类类 分分 按病菌种类分按病菌种类分 、非特异性感染（化脓性或一般性、非特异性感染（化脓性或一般性感染）感染）常见致病菌：金葡菌、乙型常见致病菌：金葡菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。可共同致病变形杆菌、绿脓杆菌等。可共同致病 、特异性感染、特异性感染 指一般性感染以外指一般性感染以外的细菌或真菌等：结核杆菌、破伤风、的细菌或真菌等：结核杆菌、破伤风、产气荚膜梭菌、白念珠菌、新型隐球产气荚膜梭菌、白念珠菌、新型隐球菌等菌等 按按 病病 程程 分分 类类 按病程进展分按病程进展分 1 1、急性感染：病变进展快，一般、急性感染：病变进展快，一般3 3周周内。非特异性感染分类多属此类内。非特异性感染分类多属此类 2 2、慢性感染：病变持续、慢性感染：病变持续2 2个月以上。个月以上。如结核如结核 3 3、亚急性感染：介于急性与慢性之、亚急性感染：介于急性与慢性之间，由急性感染迁延而来，亦可由于间，由急性感染迁延而来，亦可由于病毒毒力弱但耐药或抵抗力差所致病毒毒力弱但耐药或抵抗力差所致 按 发 生 条 件 归 类 按发生条件分按发生条件分 1 1、原发性感染、原发性感染(primary infection)(primary infection)伤口直接污染造成的感染伤口直接污染造成的感染 2 2、继发性感染、继发性感染(Secondary infection)(Secondary infection)在愈合过程中造成的感染在愈合过程中造成的感染 3 3、外源性感染、外源性感染:病原体由体表或外环境病原体由体表或外环境侵入造成的感染侵入造成的感染 4 4、内源性感染、内源性感染:病原体经空腔脏器（肠病原体经空腔脏器（肠道、胆道、呼吸道、泌尿道）侵入造成道、胆道、呼吸道、泌尿道）侵入造成的感染的感染 按按 发发 生生 条条 件件 分分 类类 1 1、条件性（机会性）感染、条件性（机会性）感染:当人体局部当人体局部和和/或全身抗感染能力降低，栖居于人体或全身抗感染能力降低，栖居于人体但不致病的菌群可以变成致病菌，所引起但不致病的菌群可以变成致病菌，所引起的感染称为条件性感染的感染称为条件性感染 2 2、二重感染、二重感染 (菌群交替症菌群交替症)(superinfection):(superinfection):在抗菌药物治疗原在抗菌药物治疗原发感染时发生的新感染（如耐药的金黄色发感染时发生的新感染（如耐药的金黄色葡萄球菌、难辨梭菌、白念珠菌）葡萄球菌、难辨梭菌、白念珠菌）3、医院内感染医院内感染(Nosocomial infection)(Nosocomial infection)发生在医院内的一切感染，包括外原性感发生在医院内的一切感染，包括外原性感染及内原性感染染及内原性感染 病病 菌菌 的的 致致 病病 因因 素素 1 1、粘附因子、粘附因子:附着于组织细胞；荚膜或附着于组织细胞；荚膜或微荚膜（抗拒吞噬）微荚膜（抗拒吞噬）2 2、病菌的种类和数量、病菌的种类和数量:健康个体健康个体,伤口伤口污染的细菌污染的细菌10105 5感染感染 3 3、胞外酶、外毒素、内毒素、胞外酶、外毒素、内毒素 胞外酶胞外酶:蛋白酶类、磷脂酶、胶原酶，蛋白酶类、磷脂酶、胶原酶，玻璃质酸酶玻璃质酸酶 外毒素外毒素:溶血素，肠毒素、痉挛毒素溶血素，肠毒素、痉挛毒素 内毒素内毒素:细菌细胞壁的脂多糖（激活补细菌细胞壁的脂多糖（激活补体、凝血系统。发热、白细胞体、凝血系统。发热、白细胞、休、休克）克）宿 主 的 抗 感 染 免 疫 1 1、天然免疫、天然免疫 宿主屏障：皮肤、粘膜、抑菌物质，正宿主屏障：皮肤、粘膜、抑菌物质，正常菌群阻止在上皮表面的粘附常菌群阻止在上皮表面的粘附 吞噬细胞与自然杀伤细胞吞噬细胞与自然杀伤细胞NKNK：单核单核-巨噬细胞和中性粒细胞。前者巨噬细胞和中性粒细胞。前者吞噬病原体和异物，分泌细胞因子，介吞噬病原体和异物，分泌细胞因子，介导炎症。后者富含溶酶体酶、过氧化物导炎症。后者富含溶酶体酶、过氧化物和杀菌物质，能直接吞噬病原菌和释放和杀菌物质，能直接吞噬病原菌和释放多种毒性物质杀灭化脓菌。多种毒性物质杀灭化脓菌。补体：激活补体：激活-溶细胞、趋化炎性细胞、溶细胞、趋化炎性细胞、协助抗体溶菌协助抗体溶菌 细胞因子：招引补体、抗体、免疫细细胞因子：招引补体、抗体、免疫细 胞集中于炎症部位胞集中于炎症部位 宿 主 的 抗 感 染 免 疫 2 2、获得性免疫、获得性免疫 巨噬细胞吞噬病原体释放抗原分巨噬细胞吞噬病原体释放抗原分子，直接激活子，直接激活B B细胞，或经抗原提细胞，或经抗原提呈细胞传递激活呈细胞传递激活T T细胞细胞 T T细胞免疫：细胞毒性细胞免疫：细胞毒性T T细胞、细胞、TH1 TH1 TH2TH2 B B细胞免疫细胞免疫:B:B细胞细胞-浆细胞浆细胞-抗体抗体 免疫记忆：再次感染免疫记忆：再次感染-T BT B细胞细胞-抗抗感染感染 人体易感因素 局局 部部 情情 况况 1.皮肤或粘膜缺损皮肤或粘膜缺损 2.管道阻塞管道阻塞 3.局部组织血流障碍或缺血，吞噬细胞局部组织血流障碍或缺血，吞噬细胞不能到达病变部位不能到达病变部位 4.异物或坏死组织的存留，吞噬细胞不异物或坏死组织的存留，吞噬细胞不能发挥作用能发挥作用 5.导管处置不当，病菌侵入导管处置不当，病菌侵入 全全 身身 性性 抗抗 感感 染染 能能 力力 降降 低低 严重的损伤或休克严重的损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良、糖尿病、尿毒症、肝功能不良 肾上腺皮质激素、化疗、放疗营养不肾上腺皮质激素、化疗、放疗营养不良、低蛋白血症、白血病、白细胞过良、低蛋白血症、白血病、白细胞过少少 老年人、婴幼儿老年人、婴幼儿 艾滋病艾滋病 条条件件性性感感染染 1 1、机会性感染：、机会性感染：局部或全身抵抗力低局部或全身抵抗力低-栖居栖居于体表的细菌感染于体表的细菌感染 2 2、二重感染：、二重感染：光谱或联合应用抗生素，原光谱或联合应用抗生素，原来的治病菌抑制，耐药菌繁来的治病菌抑制，耐药菌繁殖感染。殖感染。病 理（一）非特异性感染（一）非特异性感染 酶及毒素作用，炎症介质形成，血管通酶及毒素作用，炎症介质形成，血管通透，炎性细胞吞噬。病灶内活菌、血细透，炎性细胞吞噬。病灶内活菌、血细胞、死菌、组织崩解物混合成脓肿，局胞、死菌、组织崩解物混合成脓肿，局部表现红、肿、热、痛。部表现红、肿、热、痛。炎症介质、细胞因子、毒素进入血炎症介质、细胞因子、毒素进入血液引发全身反应。液引发全身反应。病变的演变：病变的演变：1 1、炎症好转、炎症好转 2 2、局部化脓、局部化脓 3 3、炎症扩展：菌血症；脓毒血症、炎症扩展：菌血症；脓毒血症 4 4、转为慢性炎症：病菌大部分消灭，、转为慢性炎症：病菌大部分消灭，少量残存。少量残存。病 理（二）特异性感染（二）特异性感染 1 1、结核：形成独特的浸润、结节、肉、结核：形成独特的浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏死、冷脓肿芽肿、干酪样坏死、冷脓肿 2 2、破伤风、气性坏疽：起病急，前者、破伤风、气性坏疽：起病急，前者产生痉挛毒素致肌痉挛，局部炎症少，产生痉挛毒素致肌痉挛，局部炎症少，不影响伤口愈合；后者产生多种毒素不影响伤口愈合；后者产生多种毒素使血细胞和肌细胞迅速崩解，组织水使血细胞和肌细胞迅速崩解，组织水肿产气，病变迅速扩散，全身中毒严肿产气，病变迅速扩散，全身中毒严重。重。3 3、真菌感染：形成肉芽肿、出现溃、真菌感染：形成肉芽肿、出现溃疡、脓肿、空洞疡、脓肿、空洞 临床表现 1 1、局部症状：表现红、肿、热、痛和功、局部症状：表现红、肿、热、痛和功 能障碍。能障碍。2 2、器官、系统功能障碍：尿急痛、黄疸、器官、系统功能障碍：尿急痛、黄疸、腹痛腹痛 3 3、全身症状：热、呼吸心跳快，头痛、全身症状：热、呼吸心跳快，头痛;尿尿 少，神志不清少，神志不清 4 4、特殊表现：、特殊表现：破伤风、气性坏疽、炭疽破伤风、气性坏疽、炭疽 诊诊 断断(一一)临床检查临床检查 1 1、全身状态：生命体征、营养、休克、全身状态：生命体征、营养、休克 2 2、局部表现：红、肿、热、痛、局部表现：红、肿、热、痛 3 3、相应系统障碍：、相应系统障碍：4 4、特异表现：破伤风、特异表现：破伤风肌痉挛；气性肌痉挛；气性 坏疽坏疽捻发音捻发音 5 5、相关病史、相关病史 (二二)实验室检查：实验室检查：1200012000或或40004000 病菌鉴定：病菌鉴定：1.1.革兰染色革兰染色 2.2.细菌培养细菌培养 3.3.免疫学、分子生物学监测免疫学、分子生物学监测 （三）影像检查：超声、（三）影像检查：超声、X X线、线、CT/MRICT/MRI 预预 防防（一）防止病原微生物侵入（一）防止病原微生物侵入 1 1、实施卫生管理；严格消毒灭菌、实施卫生管理；严格消毒灭菌 2 2、无菌操作、正确处理创口无菌操作、正确处理创口 （二）增强机体的抗感染能力（二）增强机体的抗感染能力 1 1、改善营养状况、改善营养状况 2 2、治疗原发病、治疗原发病 3 3、使用特异性免疫（如、使用特异性免疫（如TATTAT）4 4、合理使用抗生素、合理使用抗生素 （三）切断病原菌传播环节（三）切断病原菌传播环节 治治 疗疗 原则：消除感染原因和毒素，制止细菌生原则：消除感染原因和毒素，制止细菌生长，增强人体抗感染能力和组织修复。长，增强人体抗感染能力和组织修复。(一一)局部处理局部处理 1 1、保护局部，避免扩散、保护局部，避免扩散 2 2、浅部：湿敷、理疗、引流、浅部：湿敷、理疗、引流 3 3、深部：手术切开引流、深部：手术切开引流 (二二)抗感染药物的应用：根据菌种选择抗感染药物的应用：根据菌种选择 较轻或局限者口服，较大或扩展趋较轻或局限者口服，较大或扩展趋势者全身用药势者全身用药 (三三)改善全身状况：休息、水电酸碱平改善全身状况：休息、水电酸碱平衡、营养、输血、降温解热保暖、衡、营养、输血、降温解热保暖、第二节第二节 浅部化脓性感染浅部化脓性感染 疖疖 胸前壁疖胸前壁疖 疖疖 单个毛囊及周围组织的急性化脓性感单个毛囊及周围组织的急性化脓性感染，金萄菌多见染，金萄菌多见 临床表现：发于皮肤，红肿热痛表现，临床表现：发于皮肤，红肿热痛表现，其中心可有脓头，破后可愈。亦有无其中心可有脓头，破后可愈。亦有无头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排头疖，破溃较迟，需设法促使脓液排出出 多个散在疖肿，中多个散在疖肿，中央有白色脓头央有白色脓头 疖疖 无头疖 诊断：表现明显，诊断较易诊断：表现明显，诊断较易 鉴别诊断：鉴别诊断：1.1.痤疮合并感染：顶端有凝脂痤疮合并感染：顶端有凝脂 2.2.粉瘤合并感