外科急腹症-阑尾炎.ppt

外科急腹症外科急腹症 外科急腹症是一组以急性腹痛为主要表现，绝外科急腹症是一组以急性腹痛为主要表现，绝大多数需要紧急外科手术处理的急性炎症、出大多数需要紧急外科手术处理的急性炎症、出血、梗阻、穿孔及血运障碍性疾病的总称。血、梗阻、穿孔及血运障碍性疾病的总称。急性腹痛是临床上最常见的症状之一，病因很急性腹痛是临床上最常见的症状之一，病因很多，涉及病种广泛，包括了内、外、妇、儿等多，涉及病种广泛，包括了内、外、妇、儿等多门学科，临床鉴别诊断困难、复杂，极易误多门学科，临床鉴别诊断困难、复杂，极易误诊，延误治疗。因而对急性腹痛必须尽快作出诊，延误治疗。因而对急性腹痛必须尽快作出定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误定位、定性及病因诊断，以防误诊、漏诊及误治。治。临床典型病例分析临床典型病例分析-1 1 患者女，患者女，2828岁，岁，孕孕7 7月月，因进食不洁而出现腹痛腹泻，因进食不洁而出现腹痛腹泻，位置在位置在上腹部，呈阵发性上腹部，呈阵发性，自行口服氟派酸后腹泻，自行口服氟派酸后腹泻停止，发病后停止，发病后1010小时腹痛渐加重，呈小时腹痛渐加重，呈持续性疼痛，持续性疼痛，阵发性加剧阵发性加剧，伴恶心呕吐、乏力、高热。，伴恶心呕吐、乏力、高热。查体：查体：T:38.6T:38.6C P:98C P:98次次/分分 R:22R:22次次/分分 BP:110/60mmHg,BP:110/60mmHg,胎心音正常，阴道无流血，胎心音正常，阴道无流血，右上腹右上腹有压痛、反跳痛、肌紧张有压痛、反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，墨菲氏征阴性，结肠充结肠充气试验阳性气试验阳性，肠鸣音，肠鸣音5 58 8次次/分分,白细胞白细胞18x1018x109 9/L/L万万,中性中性82%,82%,并见核左移并见核左移，其余未见阳性结果。，其余未见阳性结果。1.此患者可能为何病？此患者可能为何病？2.应与哪些疾病鉴别？应与哪些疾病鉴别？临床典型病例分析临床典型病例分析-2 2 患者男，患者男，38岁，晚饭后出现上腹部不适及岁，晚饭后出现上腹部不适及隐痛，尚可忍受，半小时后突然出现上腹部隐痛，尚可忍受，半小时后突然出现上腹部刀割样剧痛，伴恶心呕吐，后疼痛渐转移至刀割样剧痛，伴恶心呕吐，后疼痛渐转移至右下腹，并迅速波散至全腹。右下腹，并迅速波散至全腹。既往有上腹既往有上腹部隐痛史。查体：急性病痛苦面容，面色苍部隐痛史。查体：急性病痛苦面容，面色苍白，被动体位，腹式呼吸减弱，全腹有压痛、白，被动体位，腹式呼吸减弱，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张，尤以上腹部为著，肝浊音反跳痛、肌紧张，尤以上腹部为著，肝浊音界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。界缩小，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。1.1.诊断及依据？诊断及依据？2.2.鉴别诊断？鉴别诊断？3.3.治疗方案？治疗方案？临床典型病例分析临床典型病例分析-3 3 患者男，患者男，2727岁，被车撞伤后感左季肋部疼痛，呈持续岁，被车撞伤后感左季肋部疼痛，呈持续性并逐渐扩大至全腹，伴头晕、恶心、心悸，不能行性并逐渐扩大至全腹，伴头晕、恶心、心悸，不能行走，被他人急送医院，伤后无呕血及血便，无明显呼走，被他人急送医院，伤后无呕血及血便，无明显呼吸困难，未排尿。查体：脉搏吸困难，未排尿。查体：脉搏110110次次/分，血压分，血压90/60mmHg,90/60mmHg,急性病痛苦面容，面色苍白，贫血貌，胸急性病痛苦面容，面色苍白，贫血貌，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，左季肋部皮肤有淤血，腹廓无畸形，双肺呼吸音清，左季肋部皮肤有淤血，腹稍胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及稍胀，腹式呼吸减弱，全腹压痛阳性，轻度肌紧张及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。1.1.本病的诊断及依据？本病的诊断及依据？2.2.为确诊还需做哪些检查？为确诊还需做哪些检查？3.3.本病有无手术指征？本病有无手术指征？典型典型病例分析病例分析-4 病例摘要：病例摘要：女性，女性，45岁，吃油腻食物后岁，吃油腻食物后突然出现右上腹持续性疼痛，并向右肩突然出现右上腹持续性疼痛，并向右肩及右腰放射，恶心呕吐一天，上腹有压及右腰放射，恶心呕吐一天，上腹有压痛、有肌紧张。痛、有肌紧张。WBC：11109/L，N：80%，血清淀粉酶，血清淀粉酶256单位，尿淀粉酶单位，尿淀粉酶132单位，黄疸指数单位，黄疸指数12单位，单位，X线检查：线检查：胃肠充气扩张，未见液平面。胃肠充气扩张，未见液平面。1.该患者可能为何病？该患者可能为何病？2.为进一步确诊应做何检查？为进一步确诊应做何检查？3.治疗措施？治疗措施？典型病例分析典型病例分析-5 患者男性，患者男性，50岁，于入院前岁，于入院前1天无明显天无明显诱因出现诱因出现剑突下阵发性胀痛剑突下阵发性胀痛，后腹痛波，后腹痛波及全腹转成持续性剧烈疼痛，并向及全腹转成持续性剧烈疼痛，并向左腰左腰背部放射背部放射，伴烦燥、发热、恶心、呕吐，伴烦燥、发热、恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。发病以来肛门未曾吐出物为胃内容物。发病以来肛门未曾排便排气，排便排气，不敢翻身不敢翻身,腹部拒压腹部拒压。三年三年前发现胆囊结石，无症状，未予治疗，前发现胆囊结石，无症状，未予治疗，既往无溃疡病史。既往无溃疡病史。查体：查体：体温体温38.9,BP110/80mmHg38.9,BP110/80mmHg，P110P110次次/分，分，R30R30次次/分。急性病痛苦病容，右侧屈曲位，巩膜轻分。急性病痛苦病容，右侧屈曲位，巩膜轻度黄染，心肺度黄染，心肺(-)，腹部膨隆，有压痛、反跳痛、，腹部膨隆，有压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音(+)(+)，肠鸣音弱。，肠鸣音弱。辅助检查：辅助检查：Hb110g/L,WBC18.9Hb110g/L,WBC18.910109 9/L,/L,血血钙钙1.75mmol/L1.75mmol/L。腹平片示肠管充气扩张。腹平片示肠管充气扩张。B B超：超：胆胆囊囊8 84cm4cm大小，壁厚大小，壁厚0.4cm0.4cm，内有多个强回声光团，内有多个强回声光团，胆总管直径胆总管直径0.9cm0.9cm，胰周有液性暗区，腹穿抽出咖，胰周有液性暗区，腹穿抽出咖啡色液体。血清淀粉酶啡色液体。血清淀粉酶12001200苏氏单位。苏氏单位。1.1.此患者有哪些诊断？此患者有哪些诊断？2.2.有何依据？有何依据？外科急腹症之外科急腹症之 -急性阑尾炎急性阑尾炎 阑尾阑尾是位于盲肠下端后内侧的一条蚓状盲管，长是位于盲肠下端后内侧的一条蚓状盲管，长约约510CM直径直径0.50.7CM。阑尾系膜呈三角形，沿。阑尾系膜呈三角形，沿升结肠纵行走行的结肠带在回盲部交汇处即可寻到升结肠纵行走行的结肠带在回盲部交汇处即可寻到阑尾根部，其壁腹投影相当麦氏点，即阑尾根部，其壁腹投影相当麦氏点，即右髂前上棘右髂前上棘至脐连线中外至脐连线中外13交点处交点处，但阑尾尖端可因移动而，但阑尾尖端可因移动而指向各个方位，以盲肠内侧位、下位、外侧位及后指向各个方位，以盲肠内侧位、下位、外侧位及后位较多见；阑尾可退化缺如或过长，少数阑尾可部位较多见；阑尾可退化缺如或过长，少数阑尾可部分或全部位于腹膜外，个别可随盲肠异位到右肋缘分或全部位于腹膜外，个别可随盲肠异位到右肋缘下、左上腹、甚至反位到左下腹。下、左上腹、甚至反位到左下腹。阑尾的解剖阑尾的解剖 阑尾的解剖图阑尾的解剖图 阑尾的动脉血供阑尾的动脉血供 阑尾的血运由阑尾动脉供给，属肠系膜上动脉的阑尾的血运由阑尾动脉供给，属肠系膜上动脉的回肠动脉的分支回肠动脉的分支，是一条缺乏侧支的终末动脉，是一条缺乏侧支的终末动脉，故故易易因血供障碍发生阑尾坏死因血供障碍发生阑尾坏死。阑尾静脉经回结肠静阑尾静脉经回结肠静脉和肠系膜上静脉回流入门静脉，因此阑尾炎症时，脉和肠系膜上静脉回流入门静脉，因此阑尾炎症时，可以导致门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的感觉冲可以导致门静脉炎和细菌性肝脓肿。阑尾的感觉冲动，由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入。动，由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入。其传入的脊髓节段在第其传入的脊髓节段在第10、11胸节，故阑尾炎症初胸节，故阑尾炎症初始时，表现为内脏痛，常有脐周及上腹部痛。当炎始时，表现为内脏痛，常有脐周及上腹部痛。当炎症侵及阑尾浆膜时，出现固定的右下腹疼痛。症侵及阑尾浆膜时，出现固定的右下腹疼痛。第一节第一节 急性阑尾炎急性阑尾炎 急性阑尾炎为外科常见急腹症，好发于急性阑尾炎为外科常见急腹症，好发于青少年，早期诊治，恢复顺利，青少年，早期诊治，恢复顺利，死亡率死亡率已降至已降至0.1%0.1%以下以下。少数患者因病情变化。少数患者因病情变化多端可延误诊治，致使并发症多而严重。多端可延误诊治，致使并发症多而严重。少数急性阑尾炎，尽管保守治疗可以缓少数急性阑尾炎，尽管保守治疗可以缓解，但仍会反复发作，最终都需要手术解，但仍会反复发作，最终都需要手术切除。因此，急性阑尾炎一旦诊断确立切除。因此，急性阑尾炎一旦诊断确立均应手术治疗。均应手术治疗。急性阑尾炎是由什么原因引起的急性阑尾炎是由什么原因引起的?由多种革兰氏阴性需氧菌和厌氧菌所致由多种革兰氏阴性需氧菌和厌氧菌所致混合性化脓混合性化脓感染。感染。除全身抵抗力下降外与下列因素有关：除全身抵抗力下降外与下列因素有关：1.1.阑尾管腔阻塞阑尾管腔阻塞 因全身性炎症或胃肠道炎症致使因全身性炎症或胃肠道炎症致使阑尾壁的淋巴小结增生肿大而阻塞了原本就细小的阑尾壁的淋巴小结增生肿大而阻塞了原本就细小的阑尾腔，阑尾位置异常造成扭曲、扭转，粪石、异阑尾腔，阑尾位置异常造成扭曲、扭转，粪石、异物、寄生虫所造成的阻塞。物、寄生虫所造成的阻塞。2.2.细菌入侵细菌入侵 阑尾腔阻塞和炎症，粘膜损伤，使细阑尾腔阻塞和炎症，粘膜损伤，使细菌入侵，繁殖生长而加剧感染发生。菌入侵，繁殖生长而加剧感染发生。3.3.胃肠道疾病影响胃肠道疾病影响 如急性肠炎、血吸虫病等，引如急性肠炎、血吸虫病等，引起阑尾壁肌肉痉挛，发生血供障碍而致炎症。起阑尾壁肌肉痉挛，发生血供障碍而致炎症。1.单纯性阑尾炎单纯性阑尾炎 病变早期，感染局限于粘膜及粘膜病变早期，感染局限于粘膜及粘膜 下层，阑尾轻度肿胀，表面充血，浆膜失去光泽，下层，阑尾轻度肿胀，表面充血，浆膜失去光泽，少量纤维素性渗出物，腔内有少量渗液。少量纤维素性渗出物，腔内有少量渗液。切除的阑尾切除的阑尾 病病 理理 类类 型型 2.2.化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎 病变扩展到肌层和浆病变扩展到肌层和浆膜层，阑尾明显肿胀、膜层，阑尾明显肿胀、充血，表面覆盖脓性充血，表面覆盖脓性分泌物，腔内有大量分泌物，腔内有大量积脓。腹腔内有稀薄积脓。腹腔内有稀薄脓液，可形成局限性脓液，可形成局限性腹膜炎。腹膜炎。3.坏疽性及穿孔性阑尾炎坏疽性及穿孔性阑尾炎 炎症进一炎症进一步加剧，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫步加剧，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫色或紫黑色。穿孔后脓液流入腹腔形成弥色或紫黑色。穿孔后脓液流入腹腔形成弥漫性腹膜炎。漫性腹膜炎。4.阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿 化脓性阑尾炎及坏化脓性阑尾炎及坏疽性阑尾炎穿孔后。被大网膜和周围肠管疽性阑尾炎穿孔后。被大网膜和周围肠管包裹粘连，则可形成阑尾周围脓肿。包裹粘连，则可形成阑尾周围脓肿。临床表现临床表现 一一.症状症状 1.腹痛腹痛 多起始于脐周或上腹部，位置不固多起始于脐周或上腹部，位置不固 定，定，呈阵发性，然后逐渐加重。呈阵发性，然后逐渐加重。80%的患者表现为转移的患者表现为转移性右下腹疼痛。性右下腹疼痛。2.胃肠道症状胃肠道症状 恶心、呕吐常出现在早期，有的病恶心、呕吐常出现在早期，有的病例可有便秘和腹泻，食欲不振。盆腔位阑尾可出现例可有便秘和腹泻，食欲不振。盆腔位阑尾可出现里急后重和尿频尿痛。里急后重和尿频尿痛。3.全身症状全身症状 早期有头痛、乏力等，如炎症加重则早期有头痛、乏力等，如炎症加重则可出现畏寒、发热、口干、出