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医院质量管理 1 医疗服务质量概念示意图 医疗服务质量 非特异性医疗服务 医疗质量 特异性医疗服务 生 活 设 备 诊 断 环 境 后勤保障 供 应 社会服务 治 疗 辅助诊疗 药 剂 病 历 科研工作 保健工作 教学工作 扩展工作质量 护理质量 诊断质量 治疗质量 服务质量 人文关怀 2 目前质量存在问题 政府投入严重不足 以副养医以药补医 加强管理鼓励创收 收入归己自行支配 过度追求经济收益 医院公益性质淡化 1.政策导向问题 3 2.医护人员认识问题 领导重视程度不够 质量管理制度缺欠 医护人员认识不足 科室忙于业务工作 质量自查不够认真 医院检查流于形式 医疗质量难以提高 4 3.医院领导的问题医院领导的问题 医院需要生存发展 经济效益作为重点 实行科室经济承包 淡化医疗质量管理 5 4.质量管理问题 组织机构不够健全 监督机构不够完善 信息系统软件欠缺 质量检查简单重复 出现问题处理不严 奖金挂钩不甚紧密 6 5.医疗质量本身的问题 涉及方面较为广泛 影响质量因素较多 质量控制较为复杂 标准制定难度较大 检查细则细化困难 评价标准不好统一 质量检查费时费力 质量管理浮于表面 7 6.卫生主管部门的问题 主管部门监管不力 缺乏统一规范标准 考核目标过于简单 督促检查力度不够 8 质量管理原则与理念 质量重点、顾客第一 领导亲抓、全员参与 全程管理、突出过程 量化管理、系统控制 持续改进、不断提高 9 医院质量管理任务 建立质量管理组织 制定质量管理方案 强化质量管理教育 健全各项规章制度 完善质量保证体系 建立质量信息系统 开展质量监测评价 10 管理核心、管理体系、管理组织 规章制度、操作规范、常规标准 常抓基础、环节重点、总结终末 追溯制度、监督机制、评价标准 优质安全、服务周到、持续改进 分配制度、挂钩质量、重点倾斜 医疗质量管理总体要求 11 医疗质量管理要素医疗质量管理要素 医疗质量管理医疗质量管理 健立质量管理体系，组织健全(二级)制定医疗工作制度，监督协调 实行目标责任制度，责任明析 制定科学考核细则，内容明确(诊疗标准)建立可行考核程序，考核人员 设有监督约束机制，法人工程 预案流程全面合理，优化重组 强化质量安全教育，全员普及 质量奖金紧密挂钩，奖惩得当 建立质量信息系统，持续改进(HIS)12 医疗质量管理要素医疗质量管理要素 检查流程合理顺畅，优化重组 制定科学考核细则，内容明确(诊疗标准)选拔正直考核人员，相对固定 质量奖金紧密挂钩，奖惩得当 质量考核质量考核 13 具体操作具体操作 按照程序注重过程、认真检查 查找问题充分推敲、力求准确 检查指导互相交流、依据充分 定期总结通报结果、及时客观 医疗质量管理要素 14 医疗质量管理的实施 内容策划内容策划 组织机构、计划制定 人员培训、流程管理 信息管理、绩效评估 全员参与全员参与 宣传发动、树立典型 职责明晰、分工合作 定期监测、及时整改 质量评估、施行奖惩 15 医疗质量管理医疗质量管理 医院领导高度重视，纳入日程(定期研究)健立质量管理体系，组织健全(二级)完善质量管理制度，监督执行 实行目标责任制度，责任明析 建立管理协调机制，部门协调 建立可行追朔制度，查找原因 设有监督约束机制，法人工程 强化质量安全教育，全员普及 建立质量信息系统，总结提高(HIS)组织架构与管理制度组织架构与管理制度 16 质量管理组织架构 一级 二级 院长(副院长)质量控制办医务处护理部科教科外科系统医技系统内科系统临床科室管理小组医技科室管理小组门急诊管理小组部门主任科室主任科护长士科室主任感控科17 质量控制标准 (一)医院质量标准项目 1.医疗质量标准(终未质量）2.工作质量标准(环节质量)诊断、治疗、护理、医技 药剂、卫生、教学、科研 后勤、服务、经济、组织 3.基础质量标准（要素质量）18(二)医院质量标准分类 1.质量控制标准(SQC)绝对控制:器械物品消毒 药品质量标准 生化检验质控 不符合不能用 警戒控制:超出控制界限 立即采取措施 19 2.质量评价标准（工作效率）3.质量判定标准（医疗效果）4.措施实施质量标准(SQP)职责条例、规章制度 技术常规、操作常规 5.质量目标(QT)方针目标、保证质量 20 全面质量管理 医院各个方面 质量全部过程 建立管理组织 健全管理制度 制定检查方案 规范控制流程 贯彻实施反馈 要求全员参与 21 全面质量管理工作流程图 院感控制质量 诊疗标准落实 核心制度落实 医技质量检查 医保工作检查 各种病历检查 临床路径检查 科室经济效益 科室工作数量 科室质量考评 科室服务考评 科室业务开展 医疗质量分析 护理质量分析 季度工作数量 季度经济效益 季度服务质量 季度院感分析 院务工作总结 医疗工作总结 职能科室总结 总务财务总结 医保工作总结 月质量 奖惩通报 护理工作总结 质控办组织 有关部门 医疗质量 管委员会 质量控制办公室:医务,护理,院感,总务,信息,经管办 月质量会:领导,质控,医疗护理,院感总务,经管,信息等 年度质量总结 参加人员同季 度分析会 季度质量会议:全 院领导职能科室,科主任,护士长等 临床路径管理 科室医护质量 落实人员培训 科室服务质量 终末质量分析 医疗质量分析 医德医风检查 制度职责检查 依法执业检查 医疗运行情况 医疗纠纷处理 核心制度落实 临床路径管理 临床流程优化 保障供应情况 经济运行情况 工作总结 情况通报 计算机管理系统 医院各科 质量小组 信息科 统计室 医务科 科教科 院办公室 总务财务 季度质量 分析通报 党政联 席会议 护理质量检查 科室管理考评 医德医风总结 党委办 人事科 科室经济分析 运行质量分析 教学科研检查 员工培训计划 协调工作情况 持续改进 22 全程质量管理 制定方案、组织实施 核心制度、关键环节 重点部门、重要岗位 全员质量、安全教育 操作规范、三基达标 评价反馈、持续改进 23 全程质量管理 提高认识、建立组织 制定方案、组织实施 核心制度、关键环节 重点部门、重要岗位 全员质量、安全教育 三基三严、考核达标 操作规范、诊疗常规 评价反馈、持续改进 24 科室质量管理 突出质量管理 强化质量意识 增强服务理念 狠抓规章制度 施行目标管理 明确学科建设 注重人才梯队 25 医疗质量管理三个环节医疗质量管理三个环节 1.1.基础质量基础质量 人员、技术、物质、制度、时间 编制规模、人员结构、卫生法规 医疗设备、医德医风、地理位置 环境建筑、信息建设、服务意识 质量管理、卫生管理、行政管理 2.2.环节质量环节质量 医疗环节质量、护理环节质量 26 医疗过程关键环节医疗过程关键环节 核心制度、关键环节 诊断符合、治疗结果 手术指症、术式选择 医患沟通、知情同意 医疗缺陷、风险防范 重要部位、重点人物 部门衔接、流程顺畅 三级查房、加强会诊 全员质量、安全教育 操作规范、三基达标 27 护理环节质量护理环节质量 执行医嘱:认真查对、执行及时准确 转抄医嘱:精力集中、严防差错事故 交班接班:重点、简练、准确重点到床头 分级护理:严肃、认真、到位重点在一级 观察病人:全面、细致、周到严防并发症 抢救工作:组织严密、分工明确、流程合理 药械齐全、技术熟练、医护协同 三查八对:专心自治、不受干扰、认真查对 护理文书:按规填写、文字简练、通俗易懂 记录整齐、严禁涂改、术语准确 差错报告:严肃认真、不询私情、报告真实 28 护理环节质量护理环节质量 无菌技术无菌技术 严格树立无菌观念 执行消毒隔离制度 有菌无菌区分存放 杜绝护理交叉感染 操作常规操作常规 了解目的抓住重点 熟练掌握操作规范 29 3.3.终末质量终末质量 （出院病历质量、医疗指标质量）病床使用、平均住院、住院死亡 确诊时间、诊断符合、治疗结果 并发症状、院内感染、费用高低 综合服务、出院回访、延续服务 30 三个质量的运行过程三个质量的运行过程 反馈 初始 过程 职能部门进行 全面监督检查 质量管理组织 总结评价奖惩 有关业务部门 认真进行整改 职能部门组织 业务部门实施 终未 质量管理 质量管理 31 医疗质量管理的实施 内容策划内容策划 组织机构、计划制定 人员培训、流程管理 信息管理、绩效评估 全员参与全员参与 宣传发动、树立典型 职责明晰、分工合作 定期监测、及时整改 质量评估、施行奖惩 32(二)质量管理主要 基础工作 制度化管理 标准化要求 程序化运行 人员与设备 时间与信息 33 某医院在职员工基础学历统计 本科本科 专科专科 中专中专 高中以下高中以下 人数人数 比例比例（%）人数人数 比例比例（%）人数人数 比例比例（%）人数人数 占全院比占全院比例（例（%）临床临床 172 15.3 33 2.93 24 2.13 84 7.47 医技医技 28 2.5 31 2.76 54 4.8 139 12.36 护理护理 0 0 10 0.89 200 17.8 160 14.2 行政行政 8 0.71 10 0.89 23 2.04 149 13.24 合计合计 208 18.5 84 7.5 301 26.76 532 47.29 在职总数：在职总数：1125人人 中专以下学历从事临床、医技人数 占其总人数的53.3%34 某三级医院在职员工基础学历统计 本科本科 专科专科 中专中专 高中以下高中以下 人数人数 比例比例（%）人人数数 比例比例（%）人人数数 比例比例（%）人数人数 比例比例（%）临床临床 313 172 55.0 33 10.5 24 7.7 84 26.8 医技医技 252 28 11.1 31 12.3 54 21.4 139 55.2 合计合计 565 200 35.4 64 11.3 78 13.8 223 39.5 总人数 注:在临床医和技科室中，中专和高中以下学历占总人数52.3%35 从上表不难看出 基础质量、不容忽视 结构调整、势在必行 人才培养、迫在眉睫 增加编制、严格把关 基础教育、任重道远 36 4.医疗质量控制点 病历书写、手术质量 会诊制度、三级查访 急诊抢救、重症监护 基本操作、消毒隔离 三查七对、事故防范 37 处理内部“衔接”部位 医疗与护理 门诊与住院 急诊与临床 临床与医技 临床与治疗 外科与麻醉 麻醉与辅检 医疗与后勤 38 临床工作的关键环节 诊断质量、治疗质量 手术质量、服务质量 医患沟通、知情同意 保护隐私、服务质量 管理制度、工作效率 医疗缺陷、风险防范 39 5.医疗质量评价方法 单一病例评价 统计评价方法 综合指数评价 质量控制图表 病种质量控制 控制医疗缺欠 选择病种、制定标准 实施控制、考评方法 诊断、治疗、病历、抢救 手术、护理、感染、其它 以病历记录作为资料 按治疗过程进行判断 40 1.危重症抢救成功率80 2.疑难病症好转率90 3.无菌手术切口甲级愈率97 4.无菌手术切口感染率0.5 5.麻醉死亡率0.02 6.尸捡率15 7.医院感染率10 8.医院感染漏报率10 9.临床检验室间质评全年平均及格(vis120)10.血液室间质评全年平均及格(di2)11.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上 12.细菌室间质评鉴定正确率80%13.副主任医师以上出普通门诊人数占全院医师人数比例60%14.内急会疹到位时间10分钟 15.急诊留观时间48小时 16.急救物品完好率100%17.甲级病历率90%18.处方合格率95%19.开展成分输血比例85%20.全血和成分输血适应证合格率90%指标具体要求 41 21.服务窗口等候时间10分钟 22.大型设备自报告到出结果时间48小时 23.其它设备出结果时间30分钟 24.术中冰冻切片出结果时间30分钟 25.均住院日16天 26.择期手术患者术前平均住院日3天 27.床位使用率90%28.药品收入占总收入比例45%29.基础护理合格率90%30.危重患者护理合格率90%31.医疗器械消毒灭菌合格率100%32.病房床位与病房护士比