外周血干细胞移植.ppt

主讲主讲 刘玉霞刘玉霞 湘潭市中心医院血液肿瘤科湘潭市中心医院血液肿瘤科 造血干细胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）是一项系统工程，涉及移植免疫学、血液学和放射医学等诸多学科，随着血液学及其相关学科的迅速发展，造血干细胞移植技术也逐渐成熟并获得广泛应用，已成为治愈某些恶性血液病、实体瘤、遗传性及免疫性疾病的有效治疗手段。造血干细胞移植历史回顾造血干细胞移植历史回顾 1939 Rasjek将骨髓直接注入病人骨髓腔中进行治疗将骨髓直接注入病人骨髓腔中进行治疗 1939 Osgood首先对病人进行了经静脉输注骨髓的治疗首先对病人进行了经静脉输注骨髓的治疗 1951 Jacobson屏住股骨造血区后致死量照射小鼠造血可恢复屏住股骨造血区后致死量照射小鼠造血可恢复 1959 Thomas首次成功地进行了孪生姐妹间骨髓移植，开创了现首次成功地进行了孪生姐妹间骨髓移植，开创了现 代血液学治疗的新纪元。代血液学治疗的新纪元。1963 Mathe首先报告了一例白血病的首先报告了一例白血病的Allo-BMT成功的病例成功的病例 1972 1972 国际骨髓移植登记处国际骨髓移植登记处(IBMTR)(IBMTR)成立成立 1975 1975 欧洲骨髓移植协作组欧洲骨髓移植协作组(EBMTG)(EBMTG)也正式成立。也正式成立。造血干细胞移植历史回顾造血干细胞移植历史回顾 1977 Thomas1977 Thomas报告了报告了100 100 例经化疗失败的白血病的例经化疗失败的白血病的BMTBMT，其中，其中1313 例成功地得以无病存活，例成功地得以无病存活，BMTBMT在全世界范围内广泛开展。在全世界范围内广泛开展。19801980 外周血干细胞移植（外周血干细胞移植（PBSCTPBSCT）1987 1987 自体骨髓移植登记处在法国成立自体骨髓移植登记处在法国成立 1988 1988 第一例同胞间脐血移植成功第一例同胞间脐血移植成功 1995 HLA1995 HLA配型不全相合移植配型不全相合移植 1964 陆道培进行了我国第一例同基因骨髓移植治疗陆道培进行了我国第一例同基因骨髓移植治疗AA 9090年代年代 我国相继建立了我国相继建立了2929个省级造血干细胞捐献资料分库。个省级造血干细胞捐献资料分库。2000 2000 北京大学人民医院血研所、北京空军总医院进行不去北京大学人民医院血研所、北京空军总医院进行不去T T细胞细胞 的半相合移植的半相合移植 造血干细胞移植的基本原理造血干细胞移植的基本原理：从供者体内取出一定量的HSC作为移植物，用于预处理的方法清除受者有病的造血和免疫系统，然后将供者的HSC移植到受者体内，重建受者血液和免疫系统。造血干细胞造血干细胞 是造血系统细胞的鼻祖，它具有向各种髓细胞和淋巴细胞发育分化的潜能，也具有一定的自我更新能力。造血干细胞不仅存在于骨髓，还存在于外周血、脐带血及胚胎肝等组织器官中。通过造血干细胞移植可重建受损害的造血和免疫系统 造血干细胞移植造血干细胞移植 是指患者在接受一定的预处理后，将各种来源正常的造血干细胞通过中心静脉输注移植入受者体内，使其生长、繁殖，以取代原有缺陷的干细胞，重建造血及免疫功能的过程。治疗方法：治疗方法：造血干细胞移植是指对病人造血干细胞移植是指对病人进行全身照射、化疗和免疫抑制处理进行全身照射、化疗和免疫抑制处理后，将正常供体或自体的造血干细胞后，将正常供体或自体的造血干细胞经血管输注给病人，使之重建正常造经血管输注给病人，使之重建正常造血和免疫功能。血和免疫功能。造血干细 胞移植(HSCT)按造 血干细 胞供体 按造 血干细胞 采集部位 按供受 者有无 血缘关系 按人白 细胞抗原 配型相合 程度 异体 HSCT 自体 HSCT 骨髓 移植 外周 血干 细胞移植 脐血 移植 有血缘 移植 无血缘 移植 HLA 相合 HLA 部分相合 分类 适应性：适应性：1.恶性疾病：急性白血病 慢性粒细胞白血病 恶性淋巴瘤 多发性骨髓瘤 慢性淋巴细胞白血病 各种恶性肿瘤 2.非恶性疾病：急性再生障碍性贫血 MDS 先天性免疫缺陷病 先天性造血异常 先天性骨髓异常症 地中海贫血 镰形红细胞贫血 骨髓行锥化 PNH 系统性自身免疫性疾病 1、下肢缺血性疾病：糖尿病足、下肢闭塞 性脉管炎 2、股骨头坏死 3、缺血性心脏病 4、失代偿性肝硬化 5、神经系统疾病：脑梗死、脑脊髓损伤 比较成熟的造血干细胞临床应用：比较成熟的造血干细胞临床应用：造血干细胞移植的三个必要条件造血干细胞移植的三个必要条件 一是移植前的预处理 二是受者和供者应有相匹配的人类白细胞抗原(HLA)系统。三是要有一定量的造血干细胞数 造血干细胞移植步骤造血干细胞移植步骤 外周血造血干细胞动员外周血造血干细胞动员 采集分装和冻存采集分装和冻存 准备准备 预处理预处理 解冻回输解冻回输 并发症护理并发症护理 造血干细胞移植步骤造血干细胞移植步骤 外周血造血干细胞动员外周血造血干细胞动员 自体：化疗药物+造血细胞生长因子 异体：造血细胞生长因子 采集分装和冻存采集分装和冻存 干细胞采集时间：在白细胞从最低点回升到5109/L时开始采集 有一些中心采取监测循环血液中CD34+细胞的浓度，细胞数一开始回升（CD34+细胞只要超过15U/L）时采集 造血干细胞移植步骤造血干细胞移植步骤 1、准备准备 病人准备病人准备 物品准备物品准备 环境准备环境准备 无菌层流舱:患者舱：100级 护士站、治疗室等：1000级 手消毒间、备无菌餐间：10，000级 更衣间、药浴间：100，000级 -舱内压力递减 病人入住前环境准备病人入住前环境准备 1、彻底卫生清洁：彻底卫生清洁：2、熏蒸、熏蒸24小时：每立方米用高锰酸钾小时：每立方米用高锰酸钾5mg+40%甲醛甲醛10ml，熏蒸，熏蒸24小时，通风小时，通风24小时。小时。3、入住前的全面消毒液擦拭。、入住前的全面消毒液擦拭。4、空气培养：达标。目前选用平皿沉降法检测；、空气培养：达标。目前选用平皿沉降法检测；5、入室物品一律消毒灭菌：可以高压灭菌或适合、入室物品一律消毒灭菌：可以高压灭菌或适合环氧乙烷消毒的物品，一律灭菌后进舱，须浸泡消环氧乙烷消毒的物品，一律灭菌后进舱，须浸泡消毒的物品要确保浸泡消毒的效果可靠。毒的物品要确保浸泡消毒的效果可靠。病人入住后无菌全环境的保持病人入住后无菌全环境的保持 （一）入住后病人要求（一）入住后病人要求：1、每日以KL-98消毒液洗头、洗脸、擦身、洗脚，早晚各一次（20分钟）。2、每日以KL-98消毒液于晨起、睡前、便后坐浴一次（20分钟）。3、睡前、饭前、饭后（进食任何饮食后）认真漱口。4、3%双氧水擦洗鼻前庭、外耳道每日三次，然后用碘伏消毒液擦拭，再涂以红霉素软膏等。5、抗菌及抗病毒的眼药水交替点眼，每日三次。6、经常以含KL-98消毒液棉球擦手（代替洗手）。（二）入住后环境要求（二）入住后环境要求 1、净化舱内地面、所有物品表面每日消毒液擦拭一次，发现有污染随时擦拭消毒。2、室内墙壁隔天消毒液擦拭一次。3、被服高压消毒更换每日一次。4、空气喷雾消毒每日一次。5、坐便桶、污水桶每日更换消毒一次 （三）无菌饮食要求（三）无菌饮食要求 1、食物新鲜，彻底洗净、煮熟、微波炉消毒7分钟。2、水时须做成水果羹后微波炉消毒，或须经消毒后用无菌刀削皮后方可食用。3、饼干、馒头放微波炉隔水蒸7分钟。4、饮水均须用开水经舱内电热水瓶二次沸腾后方可饮用。5、餐具严格消毒。工作人员入室要求工作人员入室要求 严格控制入室人员。医护人员入室前先淋浴，更换清洁衣裤，戴清洁帽子。在缓冲间用肥皂洗手，清水冲净后，再用手快速消毒剂擦手，然后更换无菌拖鞋进入更衣间。戴一次性无菌手套，按无菌操作要求穿无菌分体式隔离衣，戴无菌口罩，进入消毒间再次消毒手，更换无菌拖鞋方可进入护士站。如果进入病人所在的百级层流病房，还需戴无菌手套，穿无菌隔离衣，更换无菌拖鞋方可进入 造血干细胞的采集：造血干细胞的采集：骨髓的采集：在无菌条件下，先予供者硬膜外麻醉，自其骼前和骼后上棘等1个或多个部位抽取骨髓，采集量以受者的体重为依据，单个核细胞数为（2-4）109/kg 外周血造血干细胞的采集：通过血细胞分离机经多次采集获得，采集量为单个核细胞数达到5109/kg（病人体重）干细胞采集干细胞采集 预处理预处理 定义：是指在输注造血干细胞前对病人进行的大剂量化疗或放疗。目的：尽可能杀灭病人体内的异常细胞或肿瘤细胞，最大限度减少复发；破坏病人免疫系统，为造血干细胞的植入提供条件，防止移植物被排斥；为造血干细胞的植入、生长提供必要的空间。解冻回输解冻回输 40水浴箱复温后，经无菌物品传递窗传入，75%酒精浸泡消毒后，无菌治疗巾擦干，递入100级舱，两人核对后经深静脉快速输入。开始5分钟后，嘱患者张口深呼吸，促进冷冻保护剂排出。回输造血干细胞的护理回输造血干细胞的护理 40水浴箱复温后，经无菌物品传递窗传入，75%酒精浸泡消毒后，无菌治疗巾擦干，递入100级舱，两人核对后经深静脉快速输入。开始5分钟后，嘱患者张口深呼吸，促进冷冻保护剂排出。造血干细胞回输的注意事项：造血干细胞回输的注意事项：1、输注前 遵医生嘱咐给予地塞米松5mg静脉注射，以减少输注反应。2、输注前保证静脉导管的通畅，不需要过滤 3、必须严格无菌技术操作 4、回输造血干细胞时，根据患者年龄，身体状况调节好滴速一般510分钟内输完，并用生理盐水50毫升冲洗回输袋，以减少造血干细胞损失 5、用无菌注射器留取标本，作细菌培养 6、回输过程中病情的观察 受者预处理后骨髓空虚状态受者预处理后骨髓空虚状态 PBHSC输注后，归巢入骨髓输注后，归巢入骨髓 移植后并发症的观察和护理：移植后并发症的观察和护理：1.肝静脉闭塞病（肝静脉闭塞病（HVOD）2.出血性膀胱炎（出血性膀胱炎（HC）3.急慢性移植物抗宿主病急慢性移植物抗宿主病（GVHD的预防 4.中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症 5.间质性肺炎（间质性肺炎（IP）其他常见护理问题及护理措施其他常见护理问题及护理措施 知识缺乏与缺乏造血干细胞移植的相关知识有关 焦虑-与患者担心疾病预后有关 自我形象的紊乱-与造血干细胞移植时需要剃除头发有关 潜在的感染的危险-与患者接受预处理后骨髓抑制有关 潜在的营养失衡-与化疗后频繁呕吐有关 活动无耐力-与化疗后骨髓抑制引起的贫血有关 潜在出血与化疗后骨髓抑制血小板减低有关 体温升高 与骨髓抑制中性粒细胞降有关 舒适的改变与骨痛、口腔黏膜溃疡、咽喉痛有关 密切观察病情变化密切观察病情变化 （1）严密观察生命体征，有无血尿，心律混乱及肝肾功能情况、血象 （2）预处理过程中，严重的胃肠道反应的观察 （3）处理完回输干细胞后5-7天进入无细胞期，患者血小板20109L，注意观察有无头痛，视力模糊，呕吐及颈项强直等颅内出血症状。植活标志植活标志 自体外周血造血干细胞移植后受体循环血液中性粒细胞恢复到0.5109L和血小板20109L的中位数时间各为10天。异体外周血造血干细胞移植后受体循环血液中中性粒细胞恢复到(0.10.5)109L的时间分别为15天和20天，血小板恢复到20109 L的中位数时间14天，如果用甲氨蝶呤预防GVHD，则延迟恢复4天左右。出舱出舱 出舱时患者的造血功能恢复，但免疫功能尚未完全恢复，所以出舱后仍然需要注意保护性隔离，一般先住无菌层流帐，逐步过渡到出院 出院指导出院指导 1）少到公共场所，户外活动戴口罩，减少交叉感染的机会。2）饮食应少量多餐，避免刺激性及太硬的食物。3）居住卧室应通风，干燥、阳光充足、床单内衣要勤换洗，避免与患感冒及传染病的患者接触。4）服药时抗生素定时服用，服CsP的患者要按时按量不能随意调整剂量，定时测血药浓度，按时回院复查。