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外科基本知识 平安县中医院 王成龙 外科学 外科学是医学科学的一个重要组成部分，它的范畴是在整个医学的历史发展中形成，并且不断更新变化的。20世纪中期以后，低温麻醉、体外循环、显微外科技术、新型材料和技术设备、微创外科技术等不断发展，使外科学的发展达到全新的阶段。外科学的范畴外科学的范畴 外科疾病大致可分为：外科疾病大致可分为：1 1损伤损伤 由暴力或其它致伤因子所引起的人体组织破坏，如内脏破裂、骨折、烧伤等；2 2感染感染 致病的微生物侵入人体，导致组织、器官的损害，如阑尾炎、肝脓肿等；3 3肿瘤肿瘤 绝大多数的肿瘤需要外科手术治疗；4 4畸形畸形 先天性畸形，如先天性心脏病、唇腭裂等，以及后天性畸形的烧伤后疤痕挛缩等；外科学的范畴外科学的范畴 5 5内分泌功能失调内分泌功能失调 如甲状腺和甲状旁腺机能亢进等；6 6寄生虫病寄生虫病 如肝包虫或胆道蛔虫症等；7 7其他其他 常见的有器官梗阻型疾病（肠梗阻等）、血液循环障碍（下肢静脉曲张等）、结石性疾病等。外科学的范畴外科学的范畴 外科与内科疾病的诊断与治疗在一定条件下是可以转换的，外科疾病也不是都需要手术的，而常是在一定的发展阶段才需要手术，例如化脓性感染，早期一般先用药物治疗，形成脓肿时才需要切开引流。而一部分内科疾病在它发展到某一阶段也需要手术治疗，例如胃十二指肠溃疡引起穿孔或大出血时，常需要手术治疗。外科的分科（专科）外科的分科（专科）疼痛、感染、出血和休克是外科发展中的四个难题。每解决一个问题，外科的范围就随之扩大，而结果是外科医师的个人工作范围却变得越来越小，愈发精细。外科学向专业化发展已成必然，分科的方法也是多种多样，如：按工作性质和对象实验外科与临床外科；按人体系统骨科、泌尿外科、神经外科、血管外科等；外科的分科（专科）外科的分科（专科）按人体部位头颈外科、胸心外科、腹部外科等；按年龄小儿外科、老年外科；按手术方式整复外科、显微外科、移植外科等；按疾病性质肿瘤外科、急症外科；按器官功能内分泌外科；按手术创伤大小微创外科。各外科分科之间又相互交叉。普通外科 普通外科常见急症 创伤的急救处理 1.伤情分类及判断：第一类 致命性创伤，指严重威胁生命的大出血、窒息、开放性或张力性气胸，应紧急手术治疗。第二类 不会立即影响生命，生命体征尚稳定的创伤，可观察，待复苏后尽快手术治疗。第三类 潜在性创伤，创伤的性质未明确，可能需要手术治疗，可严密观察，待诊断明确后手术治疗。创伤的急救处理 2.急救处理：1）保持呼吸道通畅 清除口腔及气道异物、血块、分泌物，及时解除窒息，必要时行气管插管或气管切开。对开放性气胸可用厚的无菌敷料密闭伤口使之变为闭合性气胸，并及时行胸腔闭式引流，以尽快解除气胸引起的呼吸困难。2）紧急止血 对活动性出血可采用止血带或加压包扎临时止血，内脏出血应紧急手术止血。创伤的急救处理 3）纠正休克 失血量小于全身血容量20时，可快速输入乳酸钠林格溶液10002000ml；失血量超过全身血容量30时，应尽快输注全血或代血浆，恢复血容量。4）其他全身治疗 纠正酸碱代谢紊乱，维持水电解质平衡，应用抗生素预防感染等。创伤的急救处理 伤口的类型 根据伤口内有无微生物污染以及继而可能出现感染机率的高低手术伤口可分为以下类型:清洁伤口：占通常选择性伤口的75。由于这种伤口是在无菌情况下选择性地切开的，所以，不易发生感染。清洁伤口通过一期愈合即可修复而无需进行引流处理。创伤的急救处理 沾染伤口：是指沾有细菌，但尚未发展成感染的伤口。一般认为伤后8小时以内处理的伤口。处理沾染伤口的方法称为清创术，目的是使其转变成或接近于清洁伤口，争取达到一期愈合。创伤的急救处理 清创步骤如下：1、清洁去污：用无菌纱布覆盖伤口，清洁伤口周围皮肤，剪去毛发，除去污垢油腻，然后以无菌等渗盐水冲洗伤口，取出表浅的血凝块和异物。2、清理伤口：麻醉、消毒皮肤和铺盖手术单，清除血块异物，切除失活组织和挫伤明显的创缘组织，为处理伤口深部，可适当扩大伤口和切开紧膜。3、缝合伤口：更换手术单、器械和手套，重新消毒铺巾，伤口内彻底止血，按组织层次缝合创缘。可放置引流。腹部创伤 单纯腹壁损伤临床症状体征常较轻微，表现为局限性腹壁肿痛，皮下淤斑，伴有腹腔实质脏器或空腔脏器破裂时，则以腹腔内出血及或腹膜炎为主要表现。1明确有无合并内脏器官损伤。腹腔内出血是腹腔实质脏器破裂的主要表现，体检可有移动性浊音，腹腔穿刺可抽出不凝血，严重时可伴有休克。腹膜炎是空腔脏器破裂的主要临床表现，腹部x线平片可见膈下游离气体。腹部创伤 2注意有无多发性损伤，如腹腔内多个脏器损伤，合并颅脑损伤，胸部损伤等。3辅助检查 1)化验检查 腹腔内实质脏器破裂出血，可有血红细胞及血红蛋白下降；空腔脏器破裂可有白细胞升高。血尿提示泌尿系损伤，胰腺损伤时可有血淀粉酶升高。腹部创伤 2)X线腹部平片 可发现膈下游离气体，提示空腔脏器破裂。3)B超检查 对腹腔内实质脏器破裂出血的诊断有帮助。可发现腹腔积液，实质脏器包膜不完整。4)诊断性腹腔穿刺 对腹腔内脏器损伤的诊断有很大帮助。5)CT检查 主要用于实质脏器损伤的诊断。腹部创伤 处理原则 1对合并多发损伤的病人，首先处理危及生命的 严重病情。2.早期剖腹探查是治疗腹腔内脏器损伤的关键。3维持水，电解质及酸碱代谢平衡。4抗生素预防感染。急腹症 急腹症是以急性腹痛为主要表现的腹部急性疾病的总称。病因包括：急性炎症，穿孔，破裂，梗阻，出血，血管栓塞等。主要依靠外科手段治疗的急腹症为外科急腹症。常见的外科急腹症包括急性阑尾炎、急性胆道感染、上消化道穿孔、急性肠梗阻、急性胰腺炎等，其中以急性阑尾炎最常见。急腹症诊断 1.外科急腹症的诊断应明确性质及部位 外科急腹症的特点有：1)腹痛为首发症状，且持续存在，部位较固定。2)腹部体检压痛固定，有肌紧张，腹膜刺激征。3)肠鸣音亢进或气过水声。4)伴有休克或进行性贫血。5)腹腔穿刺有异常发现。6)腹部平片或B超提示穿孔或脏器破裂出血。急腹症诊断 与内科急腹症和妇科急腹症的鉴别：1)内科急腹症 常先有发热或腹泻等，腹痛常不是首发症状，腹痛部位不固定，压痛也不固定，无肌紧张和腹膜刺激征，经对症处理腹痛常可缓解。2)妇科急腹症 腹痛多在下腹部，向会阴部放射，可伴有月经紊乱，腹腔内出血。妇科检查有阳性发现。急腹症诊断 明确病变类型 1)炎症 腹痛开始时可较轻，逐渐加重。常有腹膜刺激征，伴有全身反应，如发热，血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。2)穿孔 突发刀割样腹痛，持续性，范围迅速扩大，明显的腹膜刺激征，肠鸣音减弱或消失，腹腔穿刺液有胃肠内容物，腹平片见膈下游离气体。急腹症诊断 3)出血 常有外伤史，可有腹膜刺激征及移动性 浊音，腹腔穿刺抽出不凝血，B超提示腹腔内液性暗区，血常规提示血红蛋白进行性下降。4)梗阻 腹痛为阵发性绞痛，腹膜刺激征不明显。可有肠鸣音亢进，气过水声。腹平片可见扩张肠袢，如为绞窄性肠梗阻，腹痛往往剧烈，腹膜刺激征明显，腹部可扪及绞窄肠袢，呕吐物或肛门排出物可呈血性。急腹症诊断 明确病变脏器 根据腹痛部位可大致估计病变的脏器部位 1)剑突下疼痛 病变脏器可以是胃，十二指肠，胆道，胰腺，阑尾。其中以胃十二指肠穿孔，胆道系统结石，急性胰腺炎常见。诊断时应排除冠心病和心肌梗死。2)右上腹痛 病变脏器可以是胆道系统，肝脏，十二指肠，结肠肝曲。诊断时应排除右肺或胸膜病变。急腹症诊断 3)左上腹痛 可以由胃，脾脏，胰腺病变引起。4)右下腹痛 常见的病变脏器为阑尾，结肠，小肠。胃十二指肠穿孔或胆囊炎症时，可因致炎症液体沿结肠沟流至右下腹而表现为右下腹痛。嵌顿疝，输尿管结石也可表现为右下腹痛。5)左下腹痛 左半结肠病变，左输尿管结石可表现为左下腹痛。急腹症诊断 6)脐周或全腹痛 脐周或全腹痛有时是腹部病变早期的表现，随着病变进展，疼痛多有定位。局部病变如发展为全腹腹膜炎则可有全腹痛。小肠病变，如肠梗阻，小肠内疝，肠系膜血管栓塞等，疼痛定位不确定，可表现为全腹痛。急腹症 处理原则 1非手术治疗 1)原发性腹膜炎或盆腔脏器感染引起的腹膜炎。2)急腹症病因不明，腹膜炎体征不重，全身情况好，需继续观察病情变化者。3)病程较早，腹膜炎体征不明显，估计经保守治疗可缓解者，如肠梗阻早期。4)病程已晚，病变性质已发生变化者，如急性阑尾炎后阑尾脓肿。5)腹腔内出血生命体征平稳，估计出血已止者。6)合并其他脏器严重疾病，不能耐受手术者。急腹症 治疗措施：1)密切观察病情变化 注意生命体征，腹部体征，辅助检查的动态变化。2)禁食 防止病情变化需手术治疗。3)胃肠减压 可减轻腹胀，利于胃肠功能恢复。4)维持水电解质酸碱平衡 5)应用抗生素 6)纠正休克 7)止痛 对诊断尚未明确者，应禁用止痛剂，以免掩盖病情，贻误治疗，。急腹症 2.手术治疗 适应证：1)腹痛经非手术治疗无效或进行性加重者。2)腹腔内活动性出血。3)腹腔内空腔脏器穿孔较大，腹膜炎不能局限者。4)肠梗阻疑有绞窄者。5)急腹症病因不明，腹膜刺激征明显经短时间非手术治疗未缓解或加重者。普外科常见疾病的诊断治疗 急性阑尾炎 1.症状 典型的急性阑尾炎具有转移性右下腹疼痛的特点。2.查体 右下腹压痛、反跳痛、肌紧张，如阑尾穿孔，可有弥漫性腹膜炎体征。3.鉴别诊断 右侧输尿管结石 多突然发病，腹绞痛或伴腰部疼痛，向腹股沟及大腿根部放射，尿内查到多量红细胞，泌尿系B超检查。急性阑尾炎 宫外孕破裂 有停经史，尿妊娠试验阳虚，有内出血征象，阴道后穹隆穿刺可抽出血液，妇科B超检查。卵巢囊肿扭转 突然发生的阵发性腹痛，无转移性，右下腹可触及肿块，B超检查。急性肠系膜淋巴结炎 儿童多见，常有呼吸道感染，无转移性右下腹疼痛，腹压痛范围广泛。治疗 手术治疗和非手术治疗。胆囊结石、急性胆囊炎 症状 右上腹或剑突下发作性疼痛，常发生于进食油腻食物后，伴恶性、呕吐、发热、右肩或右腰背部放射性疼痛。查体 右上腹压痛、肌紧张、Murphy征阳性，如胆囊肿大或被网膜包裹，则可于右上腹触及包块。辅助检查 血常规、B超等检查。胆囊结石、急性胆囊炎 鉴别诊断 1.胃、十二指肠穿孔 表现为突发的剧烈腹痛，疼痛初起部位多位于上腹部，迅速蔓延至全腹，多数患者既往有胃病或溃疡病史；体检可发现腹部有明显腹膜炎体征，腹肌高度强直；立位腹平片检查可发现膈下腹腔内游离气体。2急性胰腺炎 突发剧烈腹痛，多位于上腹部正中偏左；腹膜炎体征也较为明显；血尿淀粉酶显著升高。治疗 手术治疗和非手术治疗。胃、十二指肠穿孔 症状 突发的剧烈腹痛，疼痛初起部位多位于上腹部，速蔓延至全腹，可伴恶心、呕吐、发热症。多数患者既往有胃病或溃疡病史，近期症状加重。查体 腹部有明显腹膜炎体征，腹肌高度强直，肠鸣音减弱或消失，叩诊肝浊音界缩小或消失。辅助检查 血常规，立位腹平片检查可发现膈下腹腔内游离气体存在。胃、十二指肠穿孔 鉴别诊断 急性胰腺炎，胆石症、急性胆囊炎等。治疗 1持续胃肠减压，减少胃肠内容物漏人腹腔，同时给予抗炎、抗休克、纠正水电解质紊乱、抑制胃酸分泌等保守治疗。对于空腹情况下(餐后4小时以上)发生的穿孔、无明显中毒症状、急性腹膜炎体征较轻或范围较局限的病例，可以通过上述非手术治疗使穿孔自行闭合 手术治疗。肠梗阻 病史 应详细询问有无腹部手术、外伤史，无结核(特别是腹腔结核、肠结核等)等病史。症状 阵发性腹痛、腹胀、呕吐、停止排气便等，如治疗不及时还可能出现全身性病理变化，水、电解质紊乱，严重的感染和中毒症状，休克甚至吸吸、循环衰竭。肠梗阻 体检 可发现不同程度的腹胀，偶见肠型和蠕动波，腹部压痛和腹膜刺激征；叩诊多呈鼓音，当腹腔有渗液时可出现移动性浊音；肠鸣音亢进，常可闻及气过水声及高调金属音，麻痹性肠梗阻时肠鸣音消失。严重病例会有脱水；休克表现。辅助检查 血象检查可发现白细胞及中性粒细胞计数增加。立、卧位腹部X平片检查可见充气、扩张的肠管肠腔内可见多个液气平面，呈阶梯状。对于怀疑低位梗阻特别是怀疑结肠肿瘤的病例可作纤维结肠镜或钡灌肠检查。肠梗阻 治疗原则 急性肠梗阻的治疗包括手术治疗和非手术治疗，首先