2023年医保局全覆盖工作总结.docx

2023年医保局全覆盖工作总结 今年，按照“一二五六七〞的工作思路，紧紧围绕贯彻落实中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见这一主线，坚决打赢两场战役，健全完善五项机制，推进六项改革攻坚工程，落实七项惠民实事，实现了机关运行、工作作风、效劳水平和群众满意度的全面提升。截至目前，职工根本医疗保险参保人数为96584人，征收金额38092.41万元；城乡居民医疗保险参保人数为403484人，征收金额29600.03万元，全县医疗保障实现全覆盖。 一、各项工作完成情况 （一）筹资标准和待遇水平稳步提高。一是提升筹资标准。居民医保筹资标准提高60元，到达860元；大病保险筹资标准提高到81元，参保群众根本医疗和大病医疗保障能力进一步增强。二是扩大支付范围。落实疫情防控政策，将新冠肺炎确诊和疑似患者医疗费用及核酸检测费用纳入保障范围，实行先救治后结算，预拨付专项周转基金820万元。三是提高待遇水平。大病保险每段报销比例提高5-10个百分点，取消精神类疾病门诊慢性病起付线和脑瘫、孤独症等残疾儿童住院起付线，脑瘫、孤独症门诊慢性病支付限额由7200元提高到24000元。 （二）医保扶贫工作助力脱贫攻坚。一是及时进行参保状态排查和数据比对核实，全面落实贫困人口参保政策，为6731名贫困人口资助参加居民医疗保险，代缴资金208.65万元。二是落实贫困人口大病保险倾斜政策，医疗救助实现全市范围内一站式结算，实行根本报销、大病保险、机构减免、医疗救助、特惠保险五重保障待遇“一单制〞，累计为7643人次落实大病保险待遇281.48万元，14343人次享受医疗救助506.13万元。三是落实门诊慢性病倾斜政策，将贫困人口慢性病病种由35种扩大至57种，为400余名长期卧床人员、重症精神病人提供上门鉴定效劳，截至目前累计为1492人办理慢性病待遇。四是按照贫困优先的原那么，城乡居民长期照护保险重点向建档立卡失能家庭倾斜，累计为80名建档立卡人员发放长期照护保险待遇40万元。四是定期向贫困人口家庭推送“医保账单〞，为他们算清医保账，截至目前累计发放医保账单6166余份。 （三）群众医药负担切实减轻。一是积极组织参加国家、省、市三级药品、耗材集中带量采购，促进药品和医用耗材合理定价。共组织药品、医用耗材集中带量采购9次，与2023年同种药品最低采购价相比，集采药品价格平均降幅59%，最高降幅达95%，一年可减轻患者就医及药费负担3500余万元，节约医保基金2023万元，有效缓解了医保基金支出压力，同时，促进了公立医疗机构良性运行。二是积极做好新型冠状病毒相关检测试剂的集中采购和使用工作。为进一步落实省委、省政府新冠肺炎防治工作部署要求，加强新冠病毒相关检测试剂供应保障，降低检测本钱，积极组织全县公立医疗机构开展新冠病毒相关检测试剂联合采购，及时保证了新型冠状病毒相关检测试剂的供应保障，同时也切实降低了医疗机构检测本钱及患者的就医费用。此次新冠试剂集中采购品种分核酸检测试剂和抗体检测试剂两类共30种检测试剂，其中，核酸检测试剂最高价18.35元/人份，最低价12元/人份，抗体检测试剂最高价28元/人份，最低价5.80元/人份，同比集采前平均降幅20%左右。 （四）经办效劳能力不断提升。以打造省级标准化示范窗口为契机，深化“一窗受理、一次办好〞改革，精简申办材料，缩短办理时限，推行“网办掌办〞，推进下沉延伸，构建起县、镇（街）、村（社区）三级联动、医疗机构企业两翼齐驱的“3+2〞医保经办效劳新模式，打通效劳群众“最后一公里〞，实现了医保业务群众“家门口办〞“就近办〞。实现医保经办效劳“六统一〞，效劳环境、效劳行为、效劳效能、效劳评价都得到了有效提升，群众满意度大幅提高，多地市县区医保局前来参观学习。目前已经完成了省局的医保经办标准化示范窗口的验收。全省基层医保效劳建设现场会我县作为主现场并在会上做了突出“三化〞打造“三新〞着力构建医保效劳工作新格局典型发言，“3+2〞医保经办效劳“模式〞工作经验做法在全省推广。 （五）基金监管使用更加标准高效。多措并举开展“打击欺诈骗保、维护基金平安〞集中宣传，扎实开展医保基金使用情况自查自纠，加强对县内医药机构和参保人员开展明察暗访，不断标准医药机构医保基金使用行为，将全县474家医保定点药店、诊所、卫生室全部纳入监管范围，切实管好用好群众的“治病钱〞“救命钱〞。今年以来，通过多种方式累计追回或拒付医保基金465.75万元。持续强化医保效劳协议管理，完善协议定点医药机构准入退出机制，全面推行第三方评估机制。全年开展新增医药机构申报验收两次，共受理医药机构申请60份，经聘请社会监督员、联合市局、卫健、市场监管、人保公司等部门，对新申请机构进行现场评估验收，共44家机构通过，全面推行“互联网+定点管理〞机制，实现医保定点机构医保智能监控全覆盖。创新开发基底“两定〞智能监控平台，补足短板构建“两定〞机构智能监管全覆盖网，得到省局的高度评价并屡次在全省重要活动上展示。 （六）改革创新试点成效显著。争取市局同意，在县中医院开展“中医日间病房〞优势病种按病种付费支付方式改革试点，实现方便群众就医、支持中医开展和提高基金使用效益的三赢；意外伤害医疗保险商保承办试点全面启动，共受理报案4218人，已核查4124人，320人不在报销范围之内，预计节省医保基金179.2万元；试点并扩面开展长期照护保险工作，减轻了家庭负担，解决了“一人失能、全家失衡〞的问题。各项试点工作均取得了明显成效，得到了市局的充分肯定并在全市进行推广。12月份，市局又推荐我县作为区域点数法总额预算和按病种分值付费国家试点第一批市内试点县。 （七）惠民实事工作顺利完成。按照全县工作安排，积极推进落实“把高血压、糖尿病门诊用药纳入医保报销〞和“扩面开展城乡居民长期照护保险〞工作2件全县惠民实事，成立了领导小组，制定下发了实施方案，明确职责分工，层层压实责任。截至目前，全县“两病〞备案16000余人，定点医疗机构正常联网结算；城乡居民长期照护保险累计保障560名重度失能人员，发放待遇331.6万元，两项惠民实事顺利按时完成。 二、存在的问题和下一步打算 今年，全县医保工作取得了一定成绩，但也存在一些方面的问题和缺乏：一是信息化建设水平有待于进一步提高。当前及今后医保工作将越来越依赖大数据手段，信息管理和信息化建设的滞后，难以满足当前医保工作需要，“让群众少跑腿、让信息多跑腿〞的建设目标仍然任重道远。二是基金监管压力大。医保基金每年的支出增幅远大于收入增幅，一方面由于收入渠道收窄，当前全县医疗保险参保49万余人，参保率达99%以上，以扩面征缴增加基金收入的方式已不可行，大幅增加个人缴费和政府补贴标准也不现实，特别是今年受疫情影响，职工医保基金收入预计减少5000万元，基金收入渠道变窄；另一方面，医药机构诊疗效劳行为不标准，过度检查、过度治疗、违规收费等问题还比较突出，造成了医保基金的浪费和流失。三是群众医保政策知晓率低。当前，群众对医保工作和医保政策知晓率尚不高，医保宣传工作有待加强。 下一步，医保工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中心，坚持应保尽保、保障根本，健全完善覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系，不断提升人民群众获得感、幸福感、平安感。