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围术期镇痛现状与思考 什么是痛？什么是痛？1 1、是躯体受到威胁的警报信、是躯体受到威胁的警报信号，具有生命保护功能。号，具有生命保护功能。2 2、大多数疾病都具有疼痛症、大多数疾病都具有疼痛症 状，但个体差异很大。状，但个体差异很大。3 3、伴随疼痛的行为反应：缩、伴随疼痛的行为反应：缩回、逃避、损伤部位止动、避回、逃避、损伤部位止动、避免相同刺激等。免相同刺激等。定义：疼痛是一种定义：疼痛是一种与组织损伤有关的与组织损伤有关的不愉快主观感觉和不愉快主观感觉和情感体验。情感体验。什么是痛？什么是痛？疼痛是继体温、脉搏、血压、呼吸后的人类第五大生命体征。国内很多医院已经开始倡导无痛医院。手术伤害性刺激导致的疼痛：通常是急性疼痛引起的组织损伤包括肌肉、骨骼、皮肤或器官的疼痛。手术后疼痛:手术后即刻发生的急性疼痛（可持续7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。疼痛的种类?急性疼痛的传导途径 外周神经元外周神经元 脊髓背角脊髓背角 背根神经节背根神经节 疼痛疼痛 外周伤害感受器外周伤害感受器 损伤损伤 脊髓丘脑束脊髓丘脑束 1.转化转化 有害刺激在疼痛有害刺激在疼痛受体被转换成神受体被转换成神经冲动经冲动 2.传导传导 神经冲动被传导神经冲动被传导至中枢神经系统至中枢神经系统 3.调节调节 来自脑的神经冲动下行途来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉径调节疼痛感觉 4.感知感知 感觉到疼痛感觉到疼痛 脊根神经节 外周神经元 炎症是术后疼痛的主要原因之一 调制 背角 外周伤害感受器 前列腺素 细胞因子 前列腺素 细胞因子 CNS产生细胞因子 导致神经炎症和中枢痛觉敏化 损伤局部释放大量炎症介质，介导和维持局部炎症反应，促进外周痛觉敏化 传入 疼痛 损伤损伤 围术期的镇痛理念 围手术期镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。预防性镇痛（Preventive Analgesia）采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。围术期的镇痛理念 多模式镇痛多模式镇痛(multimodal analgesia)(multimodal analgesia)术后多模式镇痛技术，就是联合应用不同作用机制的镇术后多模式镇痛技术，就是联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使副作用减少到最少。，以获得更好的镇痛效果，而使副作用减少到最少。术后疼痛调查 中国人遭受疼痛折磨的状况:传统观念:疼痛与生俱来、疼痛不可避免 逃避就医：恐惧、诊断、治疗 经济条件:忍痛治病 医疗条件:无痛技术 医务人员认知度:所有疼痛均无益，无论是分娩或 是生命晚期，急性或是慢性、内科或外科诊疗.术后疼痛调查 医护人员包括麻醉医师怎样看待疼痛？医护人员包括麻醉医师怎样看待疼痛？混淆术中病人的镇静状况和疼痛混淆术中病人的镇静状况和疼痛 认为疼痛是理所当然的事情认为疼痛是理所当然的事情 将疼痛视为短期症状，无严重后果将疼痛视为短期症状，无严重后果 对病人的疼痛和焦虑视而不见对病人的疼痛和焦虑视而不见 期望病人能够忍受疼痛期望病人能够忍受疼痛 术后疼痛仍未得到合理治疗 尽管近十年来疼痛研究领域取得了巨大的进展，但是尽管近十年来疼痛研究领域取得了巨大的进展，但是20032003年年的调查显示的调查显示39%39%的患者仍然经受重度或极重度的术后疼痛，的患者仍然经受重度或极重度的术后疼痛，而而19951995年只有年只有31%31%。极重度极重度23%重度重度 中度中度49%轻度轻度19%1995年 2003年 极重度极重度21%重度重度18%中度中度47%轻度轻度13%8%我国麻醉镇痛药的临床使用 现状 我国麻醉药品的临床用药，一直处于较低水平 2000年 我国麻醉药品人均消耗只有0.13元！远远落后于大多数国家 在美国的药房里卖镇痛药最多，非处方药很多；在中国的药房里卖抗生素的最多 术后疼痛危害 心动过速心动过速 肺不张肺不张 心肌缺血心肌缺血 血栓形成血栓形成 代谢酸中毒代谢酸中毒 延迟伤口愈合延迟伤口愈合 术后术后 疼痛疼痛 术后疼痛的病理生理发展 术后疼痛如果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）。神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型。成人手术后疼痛处理专家共识成人手术后疼痛处理专家共识(2008)镇痛方法与选择 根据给药途径不同分为:口服给药 皮肤粘膜给药 肌肉注射给药 静脉给药 局部浸润 外周神经阻滞 硬脊膜外腔给药 围手术期常用镇痛药物 阿片类镇痛药：吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、地佐辛等。酒石酸布托啡诺注射液(诺扬)：激动K-阿片肽受体，对受体则具激动和拮抗双重作用。NSAIDs类：帕瑞昔布钠:非甾体抗炎药,选择性环氧化酶-2抑制剂 氟比洛芬酯:脂微球为药物载体的非甾体类镇痛剂 围手术期常用镇痛药物 钙通道阻滞剂：加巴喷丁，普瑞巴林 2受体激动剂：可乐定，右咪托咪定 NMDA受体拮抗剂：氯胺酮，右美沙芬 局麻药：利多卡因，布比卡因，罗哌卡因 非阿片类中枢性镇痛药：曲马多，虽也可与阿片受体结合，但其亲和力很弱，对受体的亲和力相当于吗啡的1/6000，对和受体的亲和力仅为受体的1/25。给药途径：1.静脉（PCIA）：通道接在静脉内给药 2.硬膜外（PCEA）：通道接在硬膜外腔中给药；3.皮下（PCA）：通道接在皮下给药。PCA所使用的药物：1.阿片类药物：吗啡、舒芬太尼等。2.局麻药：罗哌卡因、利多卡因等。3.阿片类药物局麻药类药物混合使用。4.NSAIDs类药物:氟比洛芬脂，帕瑞昔布钠。病人自控镇痛模式 目前术后镇痛所存在的问题 1.术后镇痛的工作量比较大，工作人员少 2.镇痛方式不是很充分 3.镇痛效果未系统评估 4.管理不够系统 5.没有与病房医生、护士形成团队 6.很多静脉、硬膜外镇痛没有给予负荷量 镇痛对策:个体化麻醉镇痛势在必行 硬膜外、静脉术后镇痛应用情况 在总共3290篇介绍术后镇痛的文献中，硬膜外和静脉镇痛分别占约40%、14.35%术后硬膜外镇痛 硬膜外镇痛现状:随着目前大型医院的全麻比例的提升，硬膜外术后镇痛的比例下降。但国内外的麻醉医师觉得有加强硬膜外术后镇痛的必要，主要是因为硬膜外镇痛与静脉镇痛比较优点有：更好解除疼痛、肠功能恢复好、减少阿片用量、更理想的呼吸状况、早期活动缩短住院日。硬膜外镇痛机制 局麻药：阻滞感觉神经纤维 阿片类药物：与阿片受体结合阻断疼痛反应的恶性循环，减少创伤部位致疼物质释放；减轻神经内分泌反射；抑制疼痛反应中的中枢敏化机制和外周敏化机制。术后局部浸润镇痛技术 局部浸润麻醉技术(Local infiltration anesthesia)：包括切口置管技术和神经周围置管技术等。切口置管输注技术 新兴技术,国际上广泛使用，已经成为众多医疗机构日间手术后常规镇痛技术。询证医学证据显示以下手术有效：-骨科手术（肩部、膝关节、髋关节、髂骨取骨术）-腹部手术（直肠癌、疝气、子宫切除术、剖腹产）-乳房手术 -胸骨切开术 -其他手术（数据有限）简单，安全，便宜 外科医生直视下置入（失败率低）只影响手术区域，四肢活动正常，利于早期康复 消除感觉神经阻滞导致的四肢麻木 消除运动神经阻滞导致的四肢损伤 消除穿刺针对血管、神经和胸膜（肌间沟阻滞）的损伤 切口置管技术的优势 肩部手术肩部手术 关节镜关节镜 开放肩部手术开放肩部手术 全髋关节置换术全髋关节置换术 膝盖手术膝盖手术 前交叉韧带重建术前交叉韧带重建术 全膝关节置换术全膝关节置换术 腹部手术腹部手术 肋下切口肋下切口 剖腹手术剖腹手术 腹腔镜腹腔镜 腹股沟疝切除术腹股沟疝切除术 妇科手术妇科手术 剖腹产剖腹产 子宫全切术子宫全切术+双侧输卵管卵巢切除术双侧输卵管卵巢切除术 乳房和腋下手术乳房和腋下手术 胸骨正中切口胸骨正中切口 胸廓切开术胸廓切开术 前列腺切除术前列腺切除术 阑尾切除术阑尾切除术 脊柱手术脊柱手术 肝脏手术肝脏手术 使用手术区域导管镇痛的手术操作 多模式术后镇痛技术 单一的药物并不能提供满意的术后镇痛效果.由于不同药物作用于不同的受体，其镇痛机制各异，因此联合使用多种药物可以增强术后镇痛效果。镇痛效果满意的单一药物可能引起严重的副反应 联合使用多种药物可以减少单一药物的用量，降低副反应的发生率，达到相同（或更好）的镇痛效果。术后镇痛联合使用药物文献回顾 药物联合应用 镇痛效果镇痛效果 NSAIDs 和阿片类药物 大多数镇痛效果增加，副作用减少 扑热息痛和阿片类药物 大多数镇痛效果增加，副作用减少 氯胺酮和阿片类药物静注 可能有效（氯胺酮的治疗窗较窄）术后镇痛联合使用药物文献回顾 药物联合应用 镇痛效果镇痛效果 硬膜外使用阿片类药物和局麻药 有效 硬膜外麻醉与阿片类药物 有效 可乐定与硬膜外混合物 没有明确显示有效 肾上腺素与硬膜外混合物 胸段硬膜外有效 脊根神经节 外周神经元 调制 背角 外周伤害感受器 传入 疼痛 损伤损伤 阿片类药物只镇痛无抗炎作用，不适合炎性疼痛 多作用 位点 NSAIDs阻断炎性介质前列腺素，抗炎镇痛 前列腺素：前列腺素：体内炎性介质和致痛体内炎性介质和致痛物质，增强痛觉感受器的敏感性物质，增强痛觉感受器的敏感性3 3，降低痛阈，降低痛阈 NSAIDsNSAIDs抑制抑制COXCOX，阻断前列腺素的，阻断前列腺素的生成，实现其抗炎、镇痛作用生成，实现其抗炎、镇痛作用 NSAIDNSAID 多模式术后镇痛的镇痛药物 阿片类药物(芬太尼，舒芬太尼，吗啡等)非阿片类药物（氟比洛芬脂，可乐定，氯胺酮，类固醇等）以上药物的联合使用 使用不同的给药途径（口服、皮下注射、肌注、直肠、经皮、吸入)不同的药物作用于疼痛传导路径的不同位点 1.中枢效应（阿片类药物）外周效应（非甾体抗炎药）2.通过不同的机制引起中枢效应，如阿片类药物或可乐定 （2受体激动剂）多模式术后镇痛联合使用多种 药物的原理 增加药物的作用时间和作用范围:局麻药+肾上腺素 阿片类药物+NMDA受体拮抗剂（氯胺酮可以增加其有效性，降低药物耐受，防止中枢敏化和痛觉过敏）有效性增加，毒性下降，提高依从性（尤其是老年患者）有效性增加，毒性下降，提高依从性（尤其是老年患者）降低药物滥用的风险降低药物滥用的风险 多模式术后镇痛联合使用多种 药物的原理 多模式术后镇痛的区域镇痛技术 神经阻滞（椎管内、腰硬联合、硬膜外-胸、腰、骶尾联合）药物（包括多种阿片类药物、多种非阿片类药物、多种局麻药等临床常用药物的联合使用）单次剂量、导管连续输注（单次、持续输注、患者自控PCA、联合使用）多模式术后镇痛的区域镇痛技术 外周神经阻滞（多区域阻滞、连续修正技术、多种药物及给药方法）切口、关节内、滴注多种给药途径 冷冻疗法 经皮电刺激神经疗法 音乐疗法 生物疗法 心理建议 针灸疗法 多模式术后镇痛的非药物疗法 优质的术后镇痛服务*医护人员对疼痛认识的不断提高*先进技术的学习*需要团队合作*系统的管理*镇痛效果的反馈记录 谢谢 谢谢！