围术期控制性降压.ppt

控制性降压控制性降压 Controlled Hypotension 控制性降压 概念：在麻醉和手术期间，有意识地降低患者的血压，并能主动调整降压程度和持续时间，成为控制性降压。目的：改善手术条件 有利于手术操作 减少或控制输血 时间：30min 一 控制性降压的理论基础 一、理论基础 1、理论依据：（平均动脉压平均动脉压血管内径血管内径4）组织血液灌流量组织血液灌流量=（8血液粘度血液粘度血管长度）血管长度）4、控制性降压：动脉压，血管阻力，组织血液灌注不变 休克：心排出量，周围血管阻力，组织血液灌注不足 二 控制性降压对重要脏器的影响 一、脑：1、对脑血管和CBF的影响（1）脑血管自身调节功能：平均动脉压（MAP）=50150 mmHg，CBF无明显变化（2）MAP 50mmHg，保证有效肺通气 3、冠心病病人使用控制性降压应极为慎重（动脉压反射性心动过速冠脉血流）4、ECG：P波低电压、ST段升高/降低、T波低平/双向/倒置 三、肾：1、肾血流自身调节功能：收缩压80180 mmHg肾血流量维持恒定 2、MAP在7575mmHg以上时维持肾小球滤过率 MAP至7575mmHgGFR无尿，但血流灌注量仍能满足肾代谢无尿，但血流灌注量仍能满足肾代谢 四、肝：1、肝血流自身调节能力有限，收缩压低于60mmHg可能诱发肝损伤 2、肝功基本正常如降压得当，不致引起显著的肝缺血、缺氧和肝 细胞损害 五、胃肠道：血管自身调节能力差：严重低血压血管收缩低灌流状态 六、眼：眼压=眼内血压+房水压力 血压眼内压视力模糊even失明 三 适应证与禁忌证 一、适应证 1、预计出血较多、止血困难的手术,如巨大脑膜瘤、盆腔手术 2、血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形 3、显微外科手术、区域狭小而要求术野清晰的精细手术 4、大量输血有困难或有输血禁忌证者；因宗教信仰而拒绝输血者 5、麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能导致严重不良后果者 二、禁忌证 麻醉科医师对控制性降压技术缺乏认识和经验不足绝对禁忌证，下列情况应禁用或慎用：（1）重要脏器实质性病变：脑血管疾病、心功能不全、肝肾功 能不全（2）血管病变者：严重高血压，动脉硬化，外周血管疾病，器官灌注不良（3）低血容量或严重贫血（4）颅内压增高患者，在手术开颅前禁忌降压（5）对有明显机体、器官、组织氧运输降低者，应衡量利弊后酌情使用 四 控制性降压的实施 控制性降压的方法现趋于以快速、短效的血管活性药（硝普钠、硝酸甘油）作为首选，同时辅以吸人麻醉药和（或）受体阻滞药的联合用药的方法；联合用药的优点；不同情况不同的控制降压方法 (一）常用的控制性降压药与方法 1、吸入麻醉药 各种常用吸入麻醉药用于加深麻醉（通过扩张外周血管和抑制心肌收缩力）时均可引起不同程度的血压下降。扩张血管能力悠闲，多用于辅助降压。高浓度吸入麻醉药心排出量器官灌注不足 2、静脉麻醉药降压 丙泊酚复合瑞芬太尼 3、血管扩张药降压：最常用（1）硝普钠：首选 机理：主要作用于小动脉，直接作用于血管平滑肌使其松弛，降低外周血管阻力，很少影响心肌收缩力。作用：迅速短暂，易于调节 方法：100200ug/ml溶液 0.58.0 g/kg/min 注意：血压反跳、氰化物中毒 配置后的硝普钠溶液及输液管路需避光 3小时未用完应弃去重新配置 不可用于脑动脉瘤者（2）硝酸甘油：机理：松弛容量血管平滑肌扩张V 作用：降低SBP，对DBP影响较小 方法：0.01%溶液、10 g/min开始 优点：扩张冠脉、改善心肌供血 无反跳现象 注意：剂量过大颅内压 减少肾血流量(3)肾上腺素能受体拮抗药:1、酚妥拉明 肾上腺素能受体拮抗药、较强的直接血管舒张作用 主要用于：控制围术期高血压，特别适用于嗜铬细胞瘤手术探查及分离肿瘤时控制血压 2、乌拉地尔 外周 受体及5-HT受体拮抗药 扩血管且无交感活性，不影响颅内压、颅内顺应性及脑血流 3、艾司洛尔 短效选择性 1受体拮抗药 限于需要轻度降压患者或并用其他降压药物者(4)钙通道阻滞药 扩张周围血管、冠状动脉及脑血管 降压同时不引起心动过速 多用于短时降压患者 (二）控制性降压的安全限度 1、尽可能维持较高的血压水平 2、避免降压过快有一个调节适应的过程 3、安全界限：（1）收缩压或者MAP允许降至基础血压的2/3（2）青年人收缩压可降至 6070 mmHg（3）老年人收缩压80mmHg（4）MAP低于50mmHg是，持续时间不应超过30分钟（5）手术时间长者，每次降压时间最长不宜超过1.5h（三）控制性降压的监测与管理 1、监测 （1）血压：有创或无创持续监测 （2）ECG：有无心肌缺血 （3）SPO2、PETCO2 （4）尿量：维持1 ml/kg/h （5）定期进行血气分析，测定Hb、Hct 2、降压期间的管理 （1）气管内插管全麻下进行，以便呼吸管理 （2）降压及升压过程应缓慢 （3）利用体位调节血压 （4）降压效果不明显时应及时更换降压措施，或联合应用其他降压药物 （5）及时补充血容量 （6）尽量减少降压幅度和缩短降压时间 （7）俯卧位时注意眼部保护 3、降压停止后的管理 加强对患者呼吸和循环系统的监测 五 并发症 1、脑栓塞、脑缺氧 2、冠状动脉供血不足，心肌梗死、心力衰竭、心脏停搏 3、急性肾损伤 4、血管栓塞 5、降压后反跳性出血 6、持续性低血压 7、嗜睡、苏醒延迟或苏醒后精神障碍 8、呼吸功能障碍 9、失明（一）原因：降压灌注压血流减慢血栓形成、血管栓塞 （二）相关因素：1、适应证掌握不严 2、血压过低、持续时间过长 3、技术管理失误 4、输血输液不足，造成血容量减少 5、呼吸管理欠妥 6、对患者术前潜在危险性因素缺乏应有的了解 7、术后监护不严格等（三）预防和处理：1、严格掌握适应证 2、静脉通畅，精确估算，及时等量补充 3、适当降压，缓慢进行，不随意延长 4、充分供氧，保持PaCO2正常、气道通畅 5、加强术后护理：清醒、反应活跃、肤色红润 谢谢！