2023年执行医嘱错误鱼骨图.docx

执行医嘱错误鱼骨图 凉山州第二人民医院内一科医嘱查对质量 管理与持续改良 事件回忆：11月？日早上主班叫我给28床苏勇抽合血，抽完血送到血库配血。11点我去血库取血，和血库医生双人核对完，回来和高年资护士2人床旁双人核对后给病人输血。输完血我并未仔细的看，直接就在上把临时医嘱执行了。 发现问题： 执行医嘱不仔细 成立改良小组： 组长：a 组员：b、c、d、e 现行的遗嘱执行流程：a ↓ b ↓ c ↓ 执行医嘱错误鱼骨图原因分析 制定改良方案（Plan） 1、执行医嘱不仔细 2、改善医嘱执行错误对策分析 3、设定改善目标 实施方案（Do） 1、加强“三基三严〞培训，落实“三查八对〞制度：以根底理论、根本技能培训为主要内容，通过专家授课、培训系统等手段，提高业务技能。 2、由科教科与医务科组织培训，并进行考核：组织全院医生进行护士条例培训，并进行考核，对不合格者再次进行培训，直至合格，并要求科主任、护士长加强医嘱执行流程的管理。 3、成立标准化操作管理小组，每周均组织人员对科室医务人员进行标准化操作考核。 检查评估实施结果(Check)： 方案的实施并持续改良(Act)： 继续改善对策：（时间20xx年x月x日---x月x日，监测时间段） 1、坚持医生、护士的在岗教育及继续教育和轮转制度，坚持“三基三严培训考核； 2、跟进操作流程监管，加强监控； 3、不定时进行操作流程考核，标准考核奖惩制度。