围术期支气管痉挛.ppt

围术期支气管痉挛的诱因及防治 相关病理生理基础相关病理生理基础 围术期支气管痉挛的诱因围术期支气管痉挛的诱因 麻醉对支气管痉挛的影响麻醉对支气管痉挛的影响 围手术期支气管痉挛的诊断与鉴别诊断围手术期支气管痉挛的诊断与鉴别诊断 围术期支气管痉挛的防治围术期支气管痉挛的防治 气道反应性增高人群：气道反应性增高人群：支气管哮喘病史支气管哮喘病史 慢性支气管炎、肺气肿慢性支气管炎、肺气肿 过敏性鼻炎过敏性鼻炎 上或下呼吸道感染等上或下呼吸道感染等 气道反应性（气道反应性（airway responsivenessairway responsiveness）：生物性）：生物性 刺激、物理刺激、化学气体刺激的收缩反应刺激、物理刺激、化学气体刺激的收缩反应 反应强度反应强度 随刺激物的特性、刺激物的作用时间随刺激物的特性、刺激物的作用时间 以及受刺激个体对刺激的敏感性而变化以及受刺激个体对刺激的敏感性而变化 气道高反应性（气道高反应性（airway hyperresponsivenessairway hyperresponsiveness，AHR)AHR)：气管、支气管敏感状态异常增高，对于：气管、支气管敏感状态异常增高，对于在在 正常人反应程度相对较轻或无反应某种刺激，正常人反应程度相对较轻或无反应某种刺激，表表 现出过强或现出过强或/和过早出现的反应和过早出现的反应 气道平滑肌张力的调节气道平滑肌张力的调节 迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使迷走神经（优势）：释放乙酰胆碱，使M M受体受体激动，引起平滑肌收缩激动，引起平滑肌收缩 交感神经：交感神经：2 2受体激动，使平滑肌松弛受体激动，使平滑肌松弛 受体激动，使平滑肌收缩受体激动，使平滑肌收缩 1 1受体：其兴奋使支气管痉挛和黏膜水肿受体：其兴奋使支气管痉挛和黏膜水肿 气道平滑肌的调节的气道平滑肌的调节的神经受体机制神经受体机制 受体兴奋时通过细胞内环磷酸腺苷受体兴奋时通过细胞内环磷酸腺苷(c(c-AMP)AMP)含量含量增高，导致支气管平滑肌松弛，并拮抗其它收缩增高，导致支气管平滑肌松弛，并拮抗其它收缩物质的作用物质的作用 受体和受体和受体与相应的激活剂结合，分别通过受体与相应的激活剂结合，分别通过降低降低c c-AMPAMP水平和升高环磷酸鸟苷水平和升高环磷酸鸟苷(c(c-GMP)GMP)含量，含量，使支气管平滑肌痉挛使支气管平滑肌痉挛 1 1受体则接受肥大细胞释放的组织胺，使支气管受体则接受肥大细胞释放的组织胺，使支气管痉挛和水肿痉挛和水肿 神经受体调节机制进展神经受体调节机制进展 2 2受体的基因已被克隆和序列化受体的基因已被克隆和序列化 目前已证实，人类目前已证实，人类2 2受体基本结构中存在受体基本结构中存在的遗传多态性的遗传多态性(genetic polymorphism)(genetic polymorphism)不仅能引起不仅能引起2 2受体表型功能的改变，而且受体表型功能的改变，而且影响支气管痉挛的发生及对治疗的反应影响支气管痉挛的发生及对治疗的反应 气道高反应性人群（气道高反应性人群（1 1）-哮喘患者哮喘患者 哮喘的本质是气道炎症：哮喘的本质是气道炎症：小支气管粘膜的水肿、以小支气管粘膜的水肿、以嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润嗜酸粒细胞为主的粘膜下炎性细胞浸润 粘膜腺体的分泌功能亢进粘膜腺体的分泌功能亢进 小支气管平滑肌收缩状态小支气管平滑肌收缩状态 气道水肿和组胺释放可增加气道受体活性，使各种气道水肿和组胺释放可增加气道受体活性，使各种刺激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加、刺激诱发支气管痉挛和粘液分泌增加、近两年有哮喘发作史者术中支气管痉挛发作的几率近两年有哮喘发作史者术中支气管痉挛发作的几率明显升高，且时间越近，风险越高明显升高，且时间越近，风险越高 气道高反应性人群（气道高反应性人群（2 2）-慢阻肺患者慢阻肺患者 气道非特异性慢性炎症气道非特异性慢性炎症-重度患者表现为气道平重度患者表现为气道平滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭窄滑肌肥厚与增生，气道口径变小。麻醉中已狭窄气道口径在各种刺激下的进一步缩小，可能引起气道口径在各种刺激下的进一步缩小，可能引起较严重的气道阻塞较严重的气道阻塞 轻度慢阻肺，气道上皮细胞联接损害，刺激屏障轻度慢阻肺，气道上皮细胞联接损害，刺激屏障消失，从而刺激物更易接近内皮下受体，产生平消失，从而刺激物更易接近内皮下受体，产生平滑肌收缩滑肌收缩 气道高反应性人群（气道高反应性人群（3 3）-呼吸道感染患者呼吸道感染患者 迷走神经释放乙酰胆碱迷走神经释放乙酰胆碱，作用于气道平滑肌和腺体的作用于气道平滑肌和腺体的M M3 3受体受体而产生相应的效应而产生相应的效应，同时同时，乙酰胆碱还作用于突触前膜的乙酰胆碱还作用于突触前膜的M M2 2受体受体，对乙酰胆碱的释放产生副反馈作用对乙酰胆碱的释放产生副反馈作用 病毒感染可通过降低中性内肽酶的活性病毒感染可通过降低中性内肽酶的活性，抑制抑制M M2 2受体的功能受体的功能，使气道反应性增加使气道反应性增加 近期近期（3 3-4 4周内周内）有气道病毒感染的患者理论上应延期手术有气道病毒感染的患者理论上应延期手术，在必行手术并需要全麻时在必行手术并需要全麻时，应考虑在诱导前给予足量抗胆应考虑在诱导前给予足量抗胆碱药物碱药物，如阿托品如阿托品（1 1-2 2mgmg）或胃长宁或胃长宁（1 1mgmg）气道高反应性人群（气道高反应性人群（4 4）-其他其他 长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究长期吸烟者：特别是咳嗽、多痰者气道反应性增高。研究显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸显示，吸烟患者术中出现支气管痉挛的相对危险度为非吸烟人群的烟人群的 5.65.6倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少倍。较长时间戒烟后，可使气道分泌物减少并能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟（并能促进纤毛的转运功能恢复。但是，短期戒烟（4848-7272小时以内）却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而小时以内）却实际上可增加气道的反应性和分泌物，故而，术前患者的戒烟时间应至少在，术前患者的戒烟时间应至少在3 3天以上天以上 近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻近期曾使用使气管收缩或分泌物增加的药物、有过敏性鼻炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加炎史等患者，术中支气管痉挛的发生率增加 术前准备和治疗术前准备和治疗 控制感染：慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统控制感染：慢性支气管炎的急性发作期和呼吸系统的急性感染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制的急性感染应视为择期手术的禁忌；术前充分控制感染可显著降低气道的反应性、降低术中支气管痉感染可显著降低气道的反应性、降低术中支气管痉挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生挛的发生、降低呼吸系统围术期各类并发症的发生 充分时段的戒烟：充分时段的戒烟：3 3天天-1 1周以上时间的戒烟对降低周以上时间的戒烟对降低气道反应性，恢复支气管纤毛的运动功能是很有必气道反应性，恢复支气管纤毛的运动功能是很有必要的要的 术前加强肺功能锻炼术前加强肺功能锻炼 术前准备和治疗术前准备和治疗-药物治疗药物治疗 药物治疗药物治疗 目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性目的：抑制气道炎症、降低气道高反应性 途径：吸入疗法优于全身用药途径：吸入疗法优于全身用药 支气管扩张剂支气管扩张剂-不逆转气道炎症和气道高反应性不逆转气道炎症和气道高反应性 仅用于缓解症状仅用于缓解症状 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药糖皮质激素是最强的抗炎药 -2 2受体激动剂受体激动剂 最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗最常用，沙丁胺醇、特布他林、福莫特罗 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 溴化异丙托品溴化异丙托品 甲基黄嘌呤类甲基黄嘌呤类 最常用的安茶碱，经典平喘药物，但治疗窗窄最常用的安茶碱，经典平喘药物，但治疗窗窄毒性大（尤其是老人和儿童），剂量难以掌握，退居毒性大（尤其是老人和儿童），剂量难以掌握，退居3 3-4 4位位 糖皮质激素糖皮质激素 中重度发作、持续状态，早使用、高剂量、短疗中重度发作、持续状态，早使用、高剂量、短疗程程 持续雾化吸入治疗哮喘急性发作在临床实践中效果肯定持续雾化吸入治疗哮喘急性发作在临床实践中效果肯定 快速缓解类药物快速缓解类药物 控制类药物控制类药物 吸入型糖皮质激素：吸入激素的局部抗炎作用强；药物吸入型糖皮质激素：吸入激素的局部抗炎作用强；药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸直接作用于呼吸道，所需剂量较小；通过消化道和呼吸道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，全身性不良反应道进入血液药物的大部分被肝脏灭活，全身性不良反应较少较少 吸入型长效吸入型长效22受体激动剂（与激素合用）受体激动剂（与激素合用）沙美特罗（沙美特罗（salmeterolsalmeterol），给药后），给药后30min30min起效，平喘起效，平喘作作 用维持用维持12h12h以上；以上；福莫特罗（福莫特罗（formoterolformoterol）：经吸入装置给药，给药）：经吸入装置给药，给药后后 3 35min5min起效，平喘作用维持起效，平喘作用维持8 812h12h以上以上 吸入性糖皮质激素是全球哮喘防治创议（GINA）推荐的首选哮喘治疗药物 控制类药物控制类药物 抗白三烯类药物：国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗白三烯类药物：国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂，通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗剂，通过对气道平滑肌和其他细胞表面白三烯受体的拮抗，抑制肥大细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎抗，抑制肥大细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，产生轻度支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用，并作用，产生轻度支气管舒张和减轻支气管痉挛等作用，并具有一定程度的抗炎作用具有一定程度的抗炎作用 缓释茶碱：舒张支气管平滑肌作用，低浓度茶碱具有抗炎缓释茶碱：舒张支气管平滑肌作用，低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作和免疫调节作。口服缓释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，。口服缓释型茶碱后昼夜血药浓度平稳，平喘作用可维持平喘作用可维持121224h24h，尤适用于夜间哮喘症状的控制，尤适用于夜间哮喘症状的控制。联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用。联合应用茶碱、激素和抗胆碱药物具有协同作用 控制类药物控制类药物 曲尼司特：可稳定肥大细胞和嗜碱粒细胞的细胞膜，抑制曲尼司特：可稳定肥大细胞和嗜碱粒细胞的细胞膜，抑制组胺和慢反应物质等介质的释放，是一种阻断过敏反应环组胺和慢反应物质等介质的释放，是一种阻断过敏反应环节的药物。节的药物。色甘酸钠：防止支气管粘膜中的肥大细胞的脱颗粒作用，色甘酸钠：防止支气管粘膜中的肥大细胞的脱颗粒作用，从而阻断组胺和慢反应物质等的释放从而阻断组胺和慢反应物质等的释放 酮替芬（酮替芬（KetotifenKetotifen）：是一种抗组胺和抗过敏的药物，可）：是一种抗组胺和抗过敏的药物，可稳定肥大细胞，可以减少过敏性哮喘的发作次数，缩短哮稳定肥大细胞，可以减少过敏性哮喘的发作次数，缩短哮喘持续时间。喘持续时间。药物特点：均为预防性药物，不是扩张支气管的药品药物特点：均为预防性药物，不是扩张支气管的药品，因此它们不能缓解急性发作的哮喘症状，因此它们不能缓解急性发作的哮喘症状 术前评估术前评估 发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近一次发发作史：过敏原、频率、症状、体征、最近一次发作时间作时间 用药：品种、时间、是否用激素用药：品种、时间、是否用激素 近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期支气管近期有无上感（近期上呼吸道感染是围术期支气管痉挛的主要危险因素）痉挛的主要危险因素）既往有无麻醉史、药物过敏史既往有无麻醉史、药物过敏史 查体：双肺听诊查体：双肺听诊 检查：胸片、肺功能、血气检查：胸片、肺功能、血气 术前评估术前评估 无症状或症状缓解：如无症状或症状缓解：如