体动脉-肺动脉转流术之术后监护要点.ppt

1 体动脉体动脉-肺动脉转流术肺动脉转流术 术后监护要点术后监护要点 2 姑息手术的定义及目的 定义：定义：也称为减状手术；目的：目的：不能作矫正手术的重症、复杂先心病 调整调整肺血流量 不适合作一期根治的重症、复杂先心病 现在姑息手术已经不再作为最终治疗。3 姑息手术的种类 1、体动脉、体动脉-肺动脉转流术肺动脉转流术 BT（Blalock-Taussig shunt）、改良）、改良BT、中、中央分流术（央分流术（Waterson）2、腔静脉、腔静脉-肺动脉转流术肺动脉转流术 Fontan、Glenn 3、解除右室流出道梗阻术、解除右室流出道梗阻术 4、增加体、增加体-肺循环血液混肺循环血液混合的手术合的手术 5、减少肺血流量的手术、减少肺血流量的手术 4 体动脉-肺动脉转流术-BT 5 体动脉-肺动脉转流术-改良BT 6 体动脉-肺动脉转流术-中央分流 7 体动脉-肺动脉转流术适应症 病种：病种：1、三尖瓣闭锁、三尖瓣闭锁 2、肺动脉闭锁、肺动脉闭锁 3、TOF 条件：条件：1、肺血少、肺血少 2、不宜作一期根治、不宜作一期根治 3、右室、肺动脉、右室、肺动脉 发育不全发育不全 8 体动脉-肺动脉转流术的目的 改善低氧血症改善低氧血症 增加肺血流量增加肺血流量 促进肺血管发育促进肺血管发育 9 术式比较 B-T 中央分流 10 B-T分流优点分流优点 优点优点 手术简单手术简单,损伤小损伤小 避免过分肺灌注而避免过分肺灌注而产生肺充血和肺动产生肺充血和肺动脉高压脉高压 分流量随着生长逐渐增加分流量随着生长逐渐增加 可用于新生儿和小婴儿可用于新生儿和小婴儿 11 B-T分流的缺点分流的缺点 缺点缺点 分流时间短分流时间短 2/3患儿患儿2年后血供不足年后血供不足 脉压差增宽脉压差增宽,舒张压低舒张压低 舒张期窃血现象导致舒张期窃血现象导致 冠状血管灌注波动冠状血管灌注波动 增加心脏容量负荷增加心脏容量负荷 肺血过多肺血过多（经典）损伤上肢血管（经典）损伤上肢血管 12 中央分流的优点中央分流的优点 优点优点 暴露清楚暴露清楚,操作简单操作简单 术后分流血术后分流血均匀分布均匀分布在双在双侧肺动脉侧肺动脉,使左右肺动脉使左右肺动脉均衡发育均衡发育,更接近自然生更接近自然生理理,且远期不易引起左且远期不易引起左.右肺动脉扭曲右肺动脉扭曲 分流的人造血管在心分流的人造血管在心脏表面脏表面,根治手术时拆根治手术时拆除容易除容易,开胸时不易损开胸时不易损伤伤 13 中央分流的缺点中央分流的缺点 缺点缺点 人工管道直径太粗人工管道直径太粗导致双侧肺充血导致双侧肺充血,加重心脏负担加重心脏负担 直径太细达不到治疗效直径太细达不到治疗效果果,分流难以控制分流难以控制 增加心脏容量负荷增加心脏容量负荷 肺血过多肺血过多 脉压差增宽脉压差增宽,舒张压低舒张压低 舒张期窃血现象导致舒张期窃血现象导致 冠状血管灌注波动冠状血管灌注波动 14 术术 后后 监监 护要点护要点-1辅助通气辅助通气 辅助通气：辅助通气：呼吸道通畅呼吸道通畅,保证通气保证通气,防止机体缺氧防止机体缺氧.术后肺灌注术后肺灌注 血流量过多血流量过多 肺部渗出肺部渗出 性改变性改变 肺间质水肿肺间质水肿 辅助通气辅助通气 时间要长时间要长（48-72小时后考虑撤机）小时后考虑撤机）过早脱机过早脱机 气道正压气道正压 突然下降突然下降 加重肺内渗出加重肺内渗出 血痰血痰 床旁床旁X线胸片线胸片 出现肺内出现肺内渗出渗出 性改变性改变 调整调整PEEP(4-6cmH2O 甚至可达甚至可达8cmH2O)静脉滴入白蛋白及利尿药静脉滴入白蛋白及利尿药 减轻肺内渗出减轻肺内渗出 15 术术 后后 监监 护护要点要点-2 2保持人工管道通畅保持人工管道通畅 B E C D A 应用肝素应用肝素 保持人工保持人工 管道通畅管道通畅 无创监测：无创监测：SPO2 在在75-85%之间之间 听诊听诊:右侧或左右侧或左 侧第二肋间连侧第二肋间连 续性杂音续性杂音 有创监测有创监测:脉压差增宽脉压差增宽 超声超声:了解人工管道了解人工管道 内径和血流速内径和血流速 16 术术 后后 监监 护要点护要点-3血压监测血压监测 血压血压 监测监测 保持血压稳定保持血压稳定,维持在正常稍高维持在正常稍高(收缩压收缩压80-90mmHg,平均压在平均压在60mmHg左右左右)血压过高血压过高 吻合口易吻合口易 出血出血 血压过低血压过低 转流血管转流血管 易阻塞易阻塞.17 术术 后后 监监 护要点护要点-4 Hb监监 测测 Hb 监监 测测 血红蛋白不血红蛋白不 可过高，维可过高，维 持持120-Hb过高或血过高或血 液粘滞度高液粘滞度高 将使血流缓将使血流缓 慢，转流血慢，转流血 管易阻塞管易阻塞 140g/L 18 术术 后后 监监 护要点护要点-5 SPO2监监 测测 SPO2 监监 测测 SPO2过低：过低：1、提血压、提血压 2、减、减PEE 3、人工管道、人工管道 SPO2过高：过高：1、加、加PEEP 2、降血压、降血压 3、降氧浓度、降氧浓度 19 术术 后后 监监 护要点护要点-6心功能监心功能监 测测 心功心功能能 监监 测测 动脉或静脉动脉或静脉采样：采样：血清乳酸变血清乳酸变化率化率 0.75mmol/(L.h)左心：左心：前负荷加重前负荷加重 右心：右心：后负荷可能后负荷可能加重加重 20 术术 后后 监监 护要点护要点-7其他其他 膈神经损伤膈神经损伤 胸导管或迷走淋巴管损伤胸导管或迷走淋巴管损伤 喉返神经损伤喉返神经损伤 21 严重的并发症及处理严重的并发症及处理 渐进性低氧血症渐进性低氧血症 人工血管人工血管有堵塞趋势有堵塞趋势 处处 理理:1、选用儿茶酚胺类药物、选用儿茶酚胺类药物 2、肝素应用、肝素应用 3、尽可能少用止血药和凝血因子、尽可能少用止血药和凝血因子 4、维持、维持HCT在在38%-45%5、纠正代谢性酸中毒、纠正代谢性酸中毒 6、SPO2低于低于70%时尝试吸时尝试吸NO 7、必要时开胸探查、必要时开胸探查,清除血栓清除血栓 22 严重的并发症及处理严重的并发症及处理 恶性心律失常恶性心律失常 1、心跳骤停、心跳骤停 2、频发早搏、频发早搏及快速心律及快速心律失常失常 处处 理理:1-紧急开胸（管道堵塞可能性紧急开胸（管道堵塞可能性极大）极大）2-调整容量、电解质、抗心律调整容量、电解质、抗心律失常药物应用。失常药物应用。23 监护要点总结 1、血氧、血氧 2、血压、血压 3、血痰、血痰 4、血气、血气 24