围术期镇痛面面观.ppt

围术期镇痛面面观围术期镇痛面面观 南京大学医学院 南京军区总医院 麻醉科 李伟彦 提提 纲纲 术后疼痛及其危害 术后疼痛治疗现状 围术期镇痛的基础 围术期镇痛新理念 术后疼痛及其危害术后疼痛及其危害 由造成或有可能造成组织损伤的各种刺激引起的一种不愉快的感觉，常伴有痛苦的心理、情绪的感受。-WHO 1979 疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现存的或潜在的组织损伤-IASP 1986 A Woman in Tears 什么是疼痛？疼痛的内涵疼痛的内涵 疼痛是由机体内外较强刺激所产生的临床症状 疼痛的生理学意义在于机体对一定程度的痛觉迅速作出适应性防御反应，以发挥保护作用 疼痛是机体的主观感觉和体征，包含有生理和精神，情绪，体验等心理方面的因素 疼痛的生理反应包括疼痛感觉和疼痛反应，疼痛反应可以是局部的或全身性反应 慢性疼痛本身就是一种疾病 美国疼痛协会(APS)主席声明:“If pain were assessed with the same zeal as other vital signs are,it would have a much better chance of being treated properly.”1 疼痛：第五大生命体征疼痛：第五大生命体征 1.脉搏脉搏 2.血压血压 3.体温体温 4.呼吸呼吸 疼痛疼痛:第五大生命体征第五大生命体征 1American Pain Society Web site.*Trademarks are the property of their respective owners.2001年在悉尼召开的第年在悉尼召开的第2届亚太地区疼痛控制学术研讨会届亚太地区疼痛控制学术研讨会提出：提出：消除疼痛是基本的人权消除疼痛是基本的人权 美国对疼痛的管理进行立法：美国对疼痛的管理进行立法：2001年年1月月1日执行疼痛管日执行疼痛管理的新标准，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权理的新标准，对患者在诊治过程中的疼痛控制提高到人权的高度的高度 消除疼痛是人的基本权利消除疼痛是人的基本权利 2004年，国际疼痛年，国际疼痛研究学会（研究学会（IASP）将将2004年年10月月11日为首个“世界镇日为首个“世界镇痛日”，主题为痛日”，主题为“缓解疼痛是人的“缓解疼痛是人的一项权利”一项权利”http:/ 对患者有益的损伤对患者有益的损伤 医生控制下的损伤医生控制下的损伤 选择性，序贯性选择性，序贯性 疼痛！手术中手术中麻醉麻醉 手术后手术后镇痛镇痛 手术后疼痛来源手术后疼痛来源 手术后疼痛来源手术后疼痛来源 术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激 术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异位神经活动应和术中神经损伤后的异位神经活动 两个时期的各种因素都参与中枢敏化和两个时期的各种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程外周敏化过程 手术后疼痛是急性伤害性疼痛手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛疼痛 急性疼痛急性疼痛 持续时间短于持续时间短于1个月，常与手术个月，常与手术创伤、组织损伤创伤、组织损伤或某些疾病状态或某些疾病状态有关有关 慢性疼痛慢性疼痛 持续持续3个月以上，个月以上，可在原发疾病或可在原发疾病或组织损伤愈合后组织损伤愈合后持续存在持续存在 手术后疼痛手术后疼痛 临床最常见和最需紧临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛急处理的急性疼痛 性质为急性伤害性疼痛性质为急性伤害性疼痛 初始状态下未初始状态下未 充分控制充分控制 术后慢性痛术后慢性痛 手术后即刻发生的急性疼痛手术后即刻发生的急性疼痛(可持续可持续7天天)术后疼痛对机体的不利影响术后疼痛对机体的不利影响 长期不利影响 短期不利影响短期不利影响 增加氧耗量 心血管功能 呼吸功能 胃肠 泌尿系统 骨骼肌肉系统 神经内分泌系统 心理情绪 睡眠障碍 慢性疼痛 行为改变 成人术后疼痛处理专家共识（2009版）疼痛的发生机制疼痛的发生机制 正常恢复 疼痛缓解 未恢复产生中枢神经系统重塑 慢性痛 痛觉过敏 异常性疼痛 疼痛的泛化 损伤 急性痛 Brookoff D.Chronic Pain:A New Disease?Hosp Pract(Off Ed)2000;35:45-52,59 不充分治疗的后果不充分治疗的后果 住院期延长1,2 持续上涨的医疗费用1,2 -医疗资源消耗递增 心理创伤1 患者满意度下降1 运动能力下降运动能力下降1 -恢复期延长恢复期延长 -肌肉萎缩肌肉萎缩 -肺炎肺炎 诱发肌肉痉挛诱发肌肉痉挛 -关节和脊柱关节和脊柱 1、Cousins et al.Textbook of Pain.1999:447-491.2、Zimberg SE.Manag Care Q.2003;11:34-36.急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛 Rowbotham European Annual Meeting of Anaesthesiologists,2007 术后慢性痛普遍存在 从腹股沟疝修补术到体循环大手术，术后慢性痛普遍存在，其发生率高达19%-56%，持续痛可达半年甚至数十年。-中国成人术后疼痛处理专家共识（2009版）英国、美国术后慢性疼痛发生率（2007年）从急性到慢性手术后疼痛从急性到慢性手术后疼痛 Perkins和Kehlet研究表明：手术前因素：中到重度痛长于1个月、精神易激，多次手术 术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗、精神抑郁，其中最突出的因素是术后痛控制不佳 急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛 CPPSCPPS的发生机制的发生机制 Scott S.Reuben,MD,Asokumar Buvanendran,MD.J Bone Joint Surg Am.2007;89:1343-58 周围伤害感受器敏化并进一步导致中枢敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制周围伤害感受器敏化并进一步导致中枢敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制 正常疼痛感受曲线正常疼痛感受曲线 疼痛反应的敏感性增强疼痛反应的敏感性增强 伤害伤害 刺激强度刺激强度 异常痛敏异常痛敏 刺激导致的疼痛强刺激导致的疼痛强度度疼痛反应的敏疼痛反应的敏感性增强感性增强 刺激导致的疼刺激导致的疼痛强度痛强度正常正常疼痛反应疼痛反应 痛觉过敏痛觉过敏 0.9 9.2 1、Samad TA,et al.Nature.2001;410(6827):471-5.2、Gottschalk A et al.Reg Anesth Pain Med.2006;31(1):6-13.疼疼 痛痛 强强 度度 10 6 8 4 2 0 从急性到慢性手术后疼痛 术后疼痛治疗的现状术后疼痛治疗的现状 您认为目前国内术后镇痛的状况是您认为目前国内术后镇痛的状况是 A.很好，患者及医生均满意很好，患者及医生均满意 B.较好，患者及医生一方满意较好，患者及医生一方满意 C.很糟，患者及医生都不满意很糟，患者及医生都不满意 目前术后镇痛治疗并不理想目前术后镇痛治疗并不理想 所有疼痛所有疼痛 轻度疼痛轻度疼痛 中度疼痛中度疼痛 重度疼痛重度疼痛 极重度疼痛极重度疼痛 1.Warfield&Kahn(1993)2.Apfelbaum et al.(2003)0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 患者比例患者比例(%)19931 77 19 49 23 8 83 13 47 21 18 20032 中度到极重度中度到极重度:62%-71%患者疼痛类型患者疼痛类型 目前术后疼痛治疗-镇痛不全 加拿大一项对加拿大一项对 5,7035,703例患者的调查显示例患者的调查显示1 接受了多模式镇痛接受了多模式镇痛/指南但仍在术后指南但仍在术后24h表现为表现为 中度至重度疼痛的患者中度至重度疼痛的患者 26.2%加拿大一项对加拿大一项对180180例患者的调查显示例患者的调查显示2 重度疼痛（术后重度疼痛（术后24 h）31%55%重度疼痛（术后重度疼痛（术后7天）天）20%21%美国一项对美国一项对175175例患者的调查显示例患者的调查显示3 中度中度-重度疼痛（重度疼痛（24 h）60%重度疼痛（重度疼痛（24 h）20%1McGrath B et al.Can J Anesth 2004;51:88691 2Watt-Watson J et al.J Nurs Management 2004;12:15361 3Pavlin DJ et al.J Clin Anesth 2004;16:2006 治疗不足现象严重治疗不足现象严重 超过超过230230万美国人每年经万美国人每年经历术后痛历术后痛 77%77%患者报告有术后痛患者报告有术后痛 80%80%的患者报告疼痛为中的患者报告疼痛为中-重度重度 超过一半的患者报告术后超过一半的患者报告术后镇痛不足镇痛不足 US Census Bureau.Statistical Abstract of the United States:2000(120th ed):131.Warfield CA,Kahn CH.Anesthesiology.1995;83:1090-4.Filos KS,Lehmann KA.Eur Surg Res.1999;31:97-107.中国人遭受疼痛折磨的状况如何中国人遭受疼痛折磨的状况如何?!传统观念传统观念（疼痛与生俱来、疼痛不可避免）（疼痛与生俱来、疼痛不可避免）逃避就医逃避就医（恐惧：诊断、治疗）（恐惧：诊断、治疗）经济条件经济条件（忍痛治病）（忍痛治病）医疗条件医疗条件(无痛技术、人力、物力）无痛技术、人力、物力）医务人员认知度医务人员认知度(所有疼痛均无益所有疼痛均无益)围术期镇痛的基础围术期镇痛的基础 围术期常用镇痛药物围术期常用镇痛药物 阿片类药物阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼）吗啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（非选择性非选择性NSAIDs 和选择性和选择性COX-2抑制剂）抑制剂）钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂（加巴喷丁、普瑞巴林）加巴喷丁、普瑞巴林）2受体激动剂受体激动剂（可乐定）（可乐定）NMDA受体拮抗剂受体拮抗剂（氯胺酮、右美沙芬）氯胺酮、右美沙芬）局麻药局麻药（布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）阿片类药物作用特点 与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导1 有效抑制重度疼痛1 不会增加出血风险1 无封顶效应2 阿片类相关不良反应严重2,3 容易形成耐受性及成瘾性3 无抗炎作用 不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛，无法抑制术后疼痛根源 1Moreland LW et al.Rheum Dis Clin North Am.1999;25:153-191.2Atcheson R et al.Management of Acute and Chronic Pain.1998:23-50.3Power I et al.Surg Clin North Am.1999;79:275-295.作用机制 临床优势 主要限制 大手术后阿片类镇痛引发：大手术后阿片类镇痛引发：恶心，呕吐，镇静，皮疹恶心，呕吐，镇静，皮疹及尿储留及尿储留 I.M Opioid I.V PCA Opioid 0 10 20 30 17%18.8%40 50 32%Incidence(%)53.7%14.3%56.5%恶心恶心 镇静镇静 Epidural Opioid 21.9%16.2%20.7%呕吐呕吐 3.4%16.1%14.8%皮疹皮疹 尿潴留尿潴留 13.4%15.2%Br J Anaesth.2005 Nov;95(5):584-91.阿片类药物相关不良反应 阿片类药物不良反应延长患者住院时间阿片类药物不良反应延长患者住院时间 Adapted from Wheeler M et al.Th