2023年新农合定点医疗检查活动方案.doc

新农合定点医疗检查活动方案 一、工作目标 加大对新农合定点医疗机构的监管力度，提高定点医疗机构管理自律性，标准医疗行为，提高医疗技术和效劳质量，降低医药费用，有效控制新农合基金不合理支出，严格执行新农合规章制度，为参合农民提供质优、价廉的医疗效劳，推动我县新型农村合作医疗稳步健康开展。 二、检查时间 2023年7月1日—7月20日 三、检查内容 （一）新农合管理 深入病房、药房查阅病历、处方及有关票据，对照医院his系统及网络数据，到出院患者家中走访，查证：是否有假冒参合身份就医现象；是否有弄虚作假、虚拟住院病人和伪造病历、处方、有关票据等行为；是否有把补偿范围外的病种、药品、医用耗材和诊疗工程变通为补偿范围内行为；是否有降低住院标准、门诊转住院、挂床行为；是否有擅自取消门槛费、擅自提高补偿比例行为；补偿凭证的报销金额与合作医疗证上记录的补偿额、参合人员实际认领的金额是否一致；是否存在住院均次费用异常及住院率高的现象。 （二）医疗效劳行为 1.查执业范围。检查定点医疗机构报销补偿的疾病是否符合医疗机构执业许可证核准登记的诊疗科目、是否符合关于对全市乡镇卫生院实行手术分级管理的通知（朝卫发（2023）64号）要求、有无超能级效劳。 2.查医疗活动。检查医疗文书书写是否客观、真实、准确、及时、完整；检查住院病人是否到达XX省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准；检查疾病诊断、检查、治疗、用药及收费是否合理，抗菌药物使用是否符合上级卫生部门规定的要求。 3.抽查数量。抽查在院病人不少于5例，抽查出院者住院病志、费用清单、补偿凭证，抽查数量每家医院不少于20例，其中医药费用超过1500元的抽10例，医院药费低于800元的抽10例。 （三）财会、物价管理 1.查帐目。检查定点医疗机构是否按照国家医院财务、会计制度要求真实记录医院经济活动，票据、凭证、帐簿、报表是否齐全、使用是否标准；新农合资金帐目是否清晰、准确，是否日清月结。 2.查收费价格。查看收费收据，对照医院his系统，检查定点医疗机构是否严格按照市物价局、市卫生局联合印发的x市新型农村合作医疗效劳工程价格（朝价（2023）12号）进行收费，是否存在自立工程收费、超范围收费、重复收费、分解收费和空计费等行为。 3.查药价。查看处方、收据、收费清单等；药品加价是否符合要求；检查定点医疗机构是否严格执行新农合目录内药品招标配送管理。 4.查药品库存。检查库存与药品帐目、药品使用情况是否相符；有无药品出入库制度。 5.检查用药情况。检查是否存在乱用药和大处方行为。 （四）行业作风建设 1.查投诉处理。检查定点医疗机构有无投诉处理制度、投诉 、投诉信箱，查阅受理、处置患者投诉记录。 2.查公示制。实地查看定点医疗机构有无新农合政策宣传栏，公示内容是否完整、标准、及时更新。 四、处分 对问题严重的新农合定点医疗机构取消其定点资格；对违法、违规、违纪的定点医疗机构及个人，视情节轻重，依据法律、法规、制度和效劳协议等相关规定进行处理。对违规严重、被停止和取消定点资格的公立医院负责人给予行政撤职处分。 五、工作要求 （一）提高认识，加强领导，确保活动取得实效 开展这次专项检查活动，是县政府稳定新农合运行形势，标准定点医疗机构管理和效劳，打击违法、违规、违纪行为，有效控制医疗费用不合理增长的一项重要举措。为加强对此项工作的领导，县政府成立以分管副县长任组长的专项检查领导小组。各乡镇政府和有关部门要充分认识本次检查的重要性，高度重视，要在领导小组的统一指挥下，密切配合，各司其职，安排好责任分工，确保如期完成检查工作，并取得实效。 （二）加大检查、整改力度，严肃查处违法、违规、违纪行为 本次专项检查活动，必须查细、查实、查到位，重点检查均次费用、住院率、住院费用异常偏高的医疗机构。要边查边改，对处以整改的医院要及时验收，完成后续处理。对有违法、违规、违纪行为的机构和个人要从严处分、从严处理。 内容总结 （1）新农合定点医疗检查活动方案 一、工作目标 加大对新农合定点医疗机构的监管力度，提高定点医疗机构管理自律性，标准医疗行为，提高医疗技术和效劳质量，降低医药费用，有效控制新农合基金不合理支出，严格执行新农合规章制度，为参合农民提供质优、价廉的医疗效劳，推动我县新型农村合作医疗稳步健康开展 （2）是否有降低住院标准、门诊转住院、挂床行为 （3）是否存在住院均次费用异常及住院率高的现象