围手术期处理12-3-15-艾开兴.ppt

2023/1/4 1 问问 题题 1 1 一个胃溃疡患者、一个胃溃疡合并穿孔患者和一个一个胃溃疡患者、一个胃溃疡合并穿孔患者和一个胃溃疡癌变患者，如果同日住院，三个病人的手术时间顺胃溃疡癌变患者，如果同日住院，三个病人的手术时间顺序如何安排？序如何安排？2 2 一个直肠癌根治手术患者，术后第一个直肠癌根治手术患者，术后第1 1天切口敷料较多天切口敷料较多鲜血浸渍和术后第鲜血浸渍和术后第6 6天咳嗽后切口敷料较多淡血水浸渍有天咳嗽后切口敷料较多淡血水浸渍有何区别？如何处理？何区别？如何处理？围手术期处理围手术期处理 Perioperative Managements 艾艾 开开 兴兴 上海交通大学附属第六人民医院外科上海交通大学附属第六人民医院外科 Dept.of Surg.,6th Hosp.Affiliated to SJTU 2023/1/4 3 术前准备术前准备 Preoperative Preparations 术中处理 Intraoperative managements 术后处理术后处理 Postoperative managements 并发症处理并发症处理 Treatments of Complications 2023/1/4 4 手术分类手术分类 (Classifications)时限时限 病情病情 准备准备 举例举例 择期择期 可选择还合适可选择还合适 不影响手术效果不影响手术效果 可充分准备 胆囊切除 胃大部切除 限期限期 时机可选时机可选 但尽可能短但尽可能短 准备时间有限 幽门梗阻 各种癌症 急诊急诊 病情紧迫病情紧迫 最短时间内施行最短时间内施行 抓紧时间 重点准备 肝、脾破裂 急性腹膜炎 目的目的 诊断性手术 治疗性手术 姑息性手术 美容性手术 2023/1/4 5 术前准备术前准备 Pre-operative Preparations 2023/1/4 6 1 一般准备一般准备 General preparations 适用适用：任何手术任何手术 包括包括：心理准备心理准备 生理准备生理准备 2023/1/4 7 1.1 心理准备心理准备 Psychological Preparations 对医务人员对医务人员 讨论讨论 诊断、手术方法、并发症及预防措施 告知告知 必要性、效果、危险性、并发症及恢复情况等 记录记录 上述内容要在病程记录中显现 对患者及家属对患者及家属 家属委托书家属委托书 知情同意书知情同意书：侵入性检查、手术、麻醉、输血、材料等 不了解恐惧了解配合治疗不了解恐惧了解配合治疗 2023/1/4 8 2023/1/4 9 1.2 生理准备生理准备 Physical Preparations 适应性锻炼适应性锻炼 输血和补液输血和补液 预防感染预防感染 胃肠道准备胃肠道准备 其他其他 2023/1/4 10 1.2.1 适应性锻炼适应性锻炼 Adaptable Exercises 练习床上大小便练习床上大小便 正确咳嗽咳痰正确咳嗽咳痰 停止吸烟停止吸烟 2023/1/4 11 1.2.2 输血与补液输血与补液 Blood/Fluid Transfusion 查血型及备血查血型及备血 纠正贫血：纠正贫血：6g/L 纠正水电解质酸碱平衡紊乱纠正水电解质酸碱平衡紊乱 补充热量、蛋白质及维生素补充热量、蛋白质及维生素 2023/1/4 12 1.2.3 预防感染预防感染 Infection Preventions 1、术前支持、术前支持 2、无菌原则、无菌原则 3、爱护组织、爱护组织 4、预防用药：麻醉诱导前、预防用药：麻醉诱导前30分钟分钟 感染病灶或切口近感染区域的手术感染病灶或切口近感染区域的手术 肠道手术肠道手术 操作时间长、创伤大的手术操作时间长、创伤大的手术 创伤：污染、广泛、清创时间长、难彻底清理创伤：污染、广泛、清创时间长、难彻底清理 大血管手术大血管手术 异体植入：血管、替代物、器官异体植入：血管、替代物、器官 肿瘤手术肿瘤手术 2023/1/4 13 1.2.4 胃肠道准备胃肠道准备 禁食：术前禁食：术前8 8-12hr12hr 禁水：术前禁水：术前4 4hrhr 胃肠减压、洗胃胃肠减压、洗胃 普通灌肠：肥皂水普通灌肠：肥皂水/灌肠剂灌肠剂 清洁灌肠清洁灌肠/口服泻药口服泻药 口服肠道制菌剂：术前口服肠道制菌剂：术前2 2-3 3天天 2023/1/4 14 1.2.5 其他其他 Others 备皮备皮 导尿导尿 推迟手术：推迟手术：发热、月经来潮发热、月经来潮 镇静剂使用：镇静剂使用：术前晚术前晚 去除饰物及假牙等：去除饰物及假牙等：入手术室前入手术室前 带入手术室：带入手术室：影像学资料、药物等影像学资料、药物等 2023/1/4 15 2 特殊准备特殊准备 Special Preparations 营养不良营养不良 婴幼儿及老年病人婴幼儿及老年病人 心脏病人心脏病人 呼吸功能障碍病人呼吸功能障碍病人 肝脏病病人肝脏病病人 肾脏病病人肾脏病病人 糖尿病病人糖尿病病人 肾上腺皮质功能不全病人肾上腺皮质功能不全病人 2023/1/4 16 2.1 营养不良营养不良 Malnutrition 原因：疾病导致代谢性改变以及进食不足原因：疾病导致代谢性改变以及进食不足 结果：低蛋白血症，水肿或合并贫血、血容量减少结果：低蛋白血症，水肿或合并贫血、血容量减少 风险：手术耐受力下降风险：手术耐受力下降 术后愈合能力减退术后愈合能力减退 抗感染能力降低抗感染能力降低 指标：血清白蛋白指标：血清白蛋白30g/L30g/L 处理：口服处理：口服胃肠道营养胃肠道营养 静注静注高价静脉营养高价静脉营养 2023/1/4 17 2.2 高血压高血压 Hypertension 1.1.收缩压收缩压 7070岁岁 66月心梗史月心梗史 主狭主狭 5 5 1010 3 3 体检体检 奔马律奔马律,颈静脉怒张颈静脉怒张/充血性心衰充血性心衰 卧床卧床 1111 3 3 实验室实验室 PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHg K K+3mmol/L17.85mmol/LBUN17.85mmol/L Cr265uCr265umol/Lmol/L 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 手术手术 急诊急诊 开胸开胸 开腹开腹 主动脉主动脉 4 4 3 3 3 3 3 3 分级及分级及 :0:0-5 5分分,1%,1%；:6:6-1212分分,7%;,7%;心脏并发症率心脏并发症率 :13:13-2525分分,13%(2%),13%(2%)；:26:26分分,78%(56%),78%(56%)2023/1/4 20 术前准备术前准备 1.1.纠正低钾、低钠纠正低钾、低钠 2.2.纠正贫血纠正贫血 3.3.心律失常者心律失常者 1 1）偶发房早，不需特别处理）偶发房早，不需特别处理 2 2）房颤伴心室律）房颤伴心室律 100100次次/分，用西地兰分，用西地兰/心得安心得安 3 3）冠心病伴心动过缓）冠心病伴心动过缓 5050次次/分，用阿托品分，用阿托品/起搏器起搏器 4.4.急性心梗急性心梗 666月，无心绞痛发作，严密监护，可手术月，无心绞痛发作，严密监护，可手术 5.5.心衰：控制心衰：控制3 3-4 4周，可手术周，可手术 2023/1/4 21 2.4 呼吸功能不全呼吸功能不全 Respiratory Dysfunction 术后呼吸系统并发症：术后呼吸系统并发症：5.75.7 术后死亡病人中，呼吸功能不全占术后死亡病人中，呼吸功能不全占2525 主要表现：主要表现：呼吸困难（哮喘，肺气肿）呼吸困难（哮喘，肺气肿）无症状者无症状者 可耐受可耐受 走二楼不感任何困难，可以实施任何腹部手术走二楼不感任何困难，可以实施任何腹部手术 不必不必 作肺功能检查作肺功能检查 静息时气体交换不足，已处于呼吸衰竭状态静息时气体交换不足，已处于呼吸衰竭状态 不能耐受不能耐受 2023/1/4 22 肺功能评估肺功能评估 项项 目目 正正 常常 轻度不全轻度不全 重度不全重度不全 PaOPaO2 2(kPa)(kPa)9.39.3 8.08.0 6.66.6 SaOSaO2 2()9090 9090 8585 PaCOPaCO2 2(kPa)(kPa)5.25.2 6.46.4 7.17.1 PHPH 7.357.357.427.42 7.357.357.257.25 7.257.25 V Vmaxmax(%)(%)7070 70706060 60604040 2023/1/4 23 术前准备应注意术前准备应注意 改善肺活量，增加肺残气量改善肺活量，增加肺残气量 停止吸烟2周，练习咳嗽及深呼吸 使用扩支气管药物，增加肺活量使用扩支气管药物，增加肺活量 麻黄碱、氨茶碱 减轻支气管黏膜水肿减轻支气管黏膜水肿 口服地塞米松 术前用药适量，避免呼吸抑制及排痰困难术前用药适量，避免呼吸抑制及排痰困难 阿托品，镇静剂 控制感染，或推迟手术控制感染，或推迟手术 雾化吸入，体位引流，抗生素 2023/1/4 24 2.5 肾脏病肾脏病 Renal Diseases 肾脏功能肾脏功能 排泄氮质代谢物排泄氮质代谢物 调节水电解酸碱平衡调节水电解酸碱平衡 调节血压、红细胞数量和钙含量调节血压、红细胞数量和钙含量 排泄药物排泄药物 肾功能评估肾功能评估 排尿频率、排尿困难、夜尿、失禁、无尿等排尿频率、排尿困难、夜尿、失禁、无尿等 肾病史、结石、糖尿病、高血压、冠心病等肾病史、结石、糖尿病、高血压、冠心病等 利尿剂使用情况利尿剂使用情况 实验室检查：尿常规、尿素氮、肌酐、电解质等实验室检查：尿常规、尿素氮、肌酐、电解质等 B B超、超、IVPIVP、同位素、肾小球滤过率等同位素、肾小球滤过率等 2023/1/4 25 肾功能损害程度肾功能损害程度 项目项目 轻轻 中中 重重 2424hrhr肌酐清除率肌酐清除率（ml/min）51518080 21215050 2020 血尿素氮血尿素氮（mmol/L）7.57.5-14.314.3 14.614.6-25.025.0 25.325.3-35.735.7 1.轻、中度轻、中度-耐受手术耐受手术 2.重重 度度-透析下进行手术透析下进行手术 2023/1/4 26 2.6 糖尿病糖尿病 Diabetes Mellitus 不是禁忌症不是禁忌症 但耐受性差、危险性大、死亡率高但耐受性差、危险性大、死亡率高 主要风险主要风险 全程应激，可出现酮症酸中毒致昏迷全程应激，可出现酮症酸中毒致昏迷 易并发化脓性感染和败血症易并发化脓性感染和败血症 创口延迟愈合创口延迟愈合 术前准备术前准备 查尿酮体了解糖尿病严重程度查尿酮体了解糖尿病严重程度 查并发症，正确评估手术耐受力查并发症，正确评估手术耐受力 改善营养状况，使用胰岛素：改善营养状况，使用胰岛素：BG5.6BG5.6-11.311.3，注意低血糖，注意低血糖 纠正水电解质酸碱紊乱（低钾）纠正水电解质酸碱紊乱（低钾）使用抗生素使用抗生素 2023/1/4 27 2.7 肝脏病肝脏病 Liver Diseases 肝脏功能：排泄、解毒、合成、分泌肝脏功能：排泄、解毒、合成、分泌 降低肝功能因素：降低肝功能因素：肝脏疾病（肝炎、肝硬化）肝脏疾病（肝炎、肝硬化）低血压低血压 呼吸道不畅呼吸道不畅 使用血管收缩剂使用血管收缩剂 结果：手术危险性增加结果：手术危险性增加 2023/1/4 28 肝功能肝功能ChildChild分级分级 项目项目 A A B B C C 总胆红素总胆红素（mol/Lmol/L）3434 34345151 5151 白蛋白白蛋白（g/Lg/L）3535 35353030 3030 腹腹 水水 无无 少量消退少量消退 不易消退不易消退 凝血酶原时间凝血酶原时间 正常正常 延长延长3 36 6，延长延长 6 6，精神症状精神症状 无无 轻轻 重重 任何指标属于某低一级，肝功能即为该级任何指标属于某低一级，