围手术期处理-剖析.ppt

第第10章章 围手术期处理围手术期处理（perioperative period managment)长沙医学院长沙医学院 外科教研室外科教研室 手术前准备、手术及手术后恢复期手术前准备、手术及手术后恢复期 使患者接近生理状态，以便耐受手使患者接近生理状态，以便耐受手术，防止各种并发症术，防止各种并发症 第第1节节 手术前的准备手术前的准备（preoprative preparation)两个方面：两个方面：心理准备心理准备 耐受力准备耐受力准备 根据急缓分为三类：根据急缓分为三类：1、择期手术、择期手术 2、限期手术、限期手术 3、急症手术、急症手术 一、思想准备（心理准备）一、思想准备（心理准备）（一）患者方面（一）患者方面:减少顾虑，介绍经过，必减少顾虑，介绍经过，必 要时使用镇静剂要时使用镇静剂（二）医护人员方面：（二）医护人员方面：全面考虑诊断、手全面考虑诊断、手 术适应症、手术前物质准备、麻醉术适应症、手术前物质准备、麻醉 方式、手术方案、手术中手术后可方式、手术方案、手术中手术后可 能出现的问题，必要时做术前讨论，能出现的问题，必要时做术前讨论，手术无论大小都应重视手术无论大小都应重视（三）患者家属及单位方面：（三）患者家属及单位方面：介绍病情、治介绍病情、治 疗方案及可能发生的问题和意外疗方案及可能发生的问题和意外 第二军医大学第一附属医院第二军医大学第一附属医院 手手 术术 通通 知知 单单 时刻时刻 姓姓 名名 年龄年龄 性别性别 住院号数住院号数 病室病室 床位床位 手术室号手术室号 诊诊 断断 手手 术术 手术者手术者 助手助手 麻醉剂麻醉剂 施麻醉者施麻醉者 8:00 周洪章周洪章 70 男男 467066 9B 36 左甲状腺结节左甲状腺结节 左甲状腺次全切除左甲状腺次全切除术术 沈炎明沈炎明 李李 哲哲 颈丛颈丛 冯永江冯永江 刘刘 菲菲 徐立君徐立君 施手术日期施手术日期 200 3 年年 6 月月 3 军军 医医 冯永江冯永江 施行手术知情同意书施行手术知情同意书 1、术前诊断 直肠癌 2、拟施手术 直肠癌根治性切除术（dixon 术)3、拟施麻醉 全麻 4、术中及术后可能出现的意外情况和并发症 术中（包括麻醉）可能遇到问题：1）麻醉意外（呼吸、心跳骤停）2）术中伤及周围组织（血管、神经、输尿管、膀胱、肠管等），术中需切除精囊腺等受累脏器 3）术中损伤血管致大出血，心肺功能衰竭，呼吸心跳骤停 4）术中根据探查结果，采取不同手术方式（若肿瘤位置过低行 Miles 或Hartmann 手术，若发现肿瘤广泛转移，无法行根治术或行姑息手术，人造肛门等）5）术中使用进口吻合器、化疗泵等（自费）术后可能出现的并发症和意外：1）术后出血（消化道、腹腔、切口等）2）术后感染（腹腔脓肿，切口、肺部、泌尿道等）3）术后吻合口瘘、狭窄、出血 4）术后粘连性或肿瘤转移引起的肠梗阻，造口并发症（坏死、回缩、狭窄、造口旁疝等）5）术后心肺脑意外、深静脉血栓形成 6）术后心、肺、肝、肾等重要脏器功能衰竭 7）术后排便、性功能障碍，术后肿瘤复发、转移 6、患方意见：经医生告知，我已了解上述情况并表示理解。因病情需要，我同意手术，并承担相应风险。患者本人（或受托人）签名 李国妹 2003 年 5 月 26 日 经治医师签名 赵铁军 2003 年 5 月 26 日 上级医师签名 聂明明 2003 年 5 月 26 日 二、提高患者手术耐受力二、提高患者手术耐受力（一）手术耐受力的判断（一）手术耐受力的判断 1、一类、一类 耐受力良好耐受力良好，分，分2级级 （1）一级（良好）一级（良好）（2）二级（较好）二级（较好）2、二类、二类 耐受力不良，分耐受力不良，分2级级 （1）三级（较差）三级（较差）（2）四级（极差）四级（极差）（二）手术前准备（二）手术前准备 1、改善全身情况、改善全身情况 纠正水、电解质及酸碱平衡纠正水、电解质及酸碱平衡 纠正贫血、底蛋白血症纠正贫血、底蛋白血症 改善心、肺、肝、肾功能，控制改善心、肺、肝、肾功能，控制 代谢疾病代谢疾病 2、适应手术后的锻炼、适应手术后的锻炼 排便、咳痰、戒烟、体位排便、咳痰、戒烟、体位 3、胃肠道准备、胃肠道准备 术前术前12小时禁食小时禁食4小时小时禁饮禁饮 胃肠手术胃肠手术 手术前手术前1-2天进流质饮食天进流质饮食 幽门梗阻者幽门梗阻者 结、直肠手术者结、直肠手术者 口服抗生素口服抗生素 4、输血和补液准备、输血和补液准备 备血备血 5、手术区皮肤准备、手术区皮肤准备 目的：目的：防止切口感染防止切口感染 毛发毛发 有感染病灶有感染病灶 施行输血治疗知情同意书 谈话时间：2003.5.38 谈话地点：9B 谈话医师：冯永江 受托人姓名：王阿珍 与患者关系：夫妻 谈话记录：1、受血者姓名 蒋左根 年龄 67 性别 男 科室 9B 床位 38 临床诊断 残胃癌 家庭地址 电话 邮编 工作单位 电话 邮编 2、临床用血适应证 术前改善贫血及术中用血 3、风险：输注的全血（成分血）虽已经供血机构严格的质量检验合格，但由于目前医学科学技术水平的局限，尚难杜绝输血后反应或其他血源性传染病。4、患方意见：经医生告知，我已了解上述情况并表示理解。由于病情需要，我同意接受输血（成分血）治疗，并承担相应风险。上述谈话记录，如与事实无误请患者（受托人）阅后签名。本谈话记录经医患双方签名后生效。受血者本人（或受托人）签名 王阿珍 经治医师签名 冯永江 上级医师签名 盛 援 6、手术前用药、手术前用药 镇静药镇静药 减少呼吸道分泌减少呼吸道分泌 抗生素的使用抗生素的使用 7、其他、其他 月经月经 假牙假牙 胃管、倒尿管胃管、倒尿管（三）急诊手术前准备（三）急诊手术前准备 争取时间，尽可能明确诊断争取时间，尽可能明确诊断 外科局部问题与全身情况并重外科局部问题与全身情况并重 第第2节节 手术后的处理手术后的处理（postoperative management)减轻病人痛苦和不适，预防和及时减轻病人痛苦和不适，预防和及时处理各种并发症处理各种并发症 一、一般处理一、一般处理 注意生命体症注意生命体症 切口情况、引流管情况切口情况、引流管情况 肢体血运、神志、瞳孔肢体血运、神志、瞳孔 口腔、皮肤卫生、防褥疮口腔、皮肤卫生、防褥疮 进水、进食、排尿、便、咳嗽、进水、进食、排尿、便、咳嗽、保暖保暖 二、饮食和输液二、饮食和输液 非胃肠道手术，麻醉效应消失后，酌情进非胃肠道手术，麻醉效应消失后，酌情进食食 胃肠道手术：胃肠道手术：34天天 流质流质 56天天 半流质半流质 7 9 普食普食 不能进食或摄入不足者不能进食或摄入不足者:液体液体25000ml 氨基酸、脂肪氨基酸、脂肪 维生素、电解质维生素、电解质 额外液体损失量额外液体损失量 三、体位三、体位 全麻全麻 平卧平卧 头偏头偏 蛛网膜下隙麻醉蛛网膜下隙麻醉 硬膜外麻醉硬膜外麻醉 手术需要手术需要 局部麻醉局部麻醉 颈、胸部手术、腹部、颅脑、颈、胸部手术、腹部、颅脑、脊柱等部位手术脊柱等部位手术 四、镇痛及止痛四、镇痛及止痛 手术后手术后24h内疼痛最剧烈。内疼痛最剧烈。23天后明天后明显减轻显减轻 用药：用药：小手术小手术 口服口服 大手术大手术 哌替淀、吗啡，成瘾哌替淀、吗啡，成瘾 五、引流物处理五、引流物处理 引流物的观察：引流物的观察：量量 性质性质 是否通畅是否通畅 引流物拔除：引流物拔除：乳胶片、管：手术后乳胶片、管：手术后2448h 烟卷引流：烟卷引流：2448h 特殊情况适当延长特殊情况适当延长 六、早期活动六、早期活动 好处：好处：肺尖量、减少肺并发症肺尖量、减少肺并发症 改善血液循环，减少下肢静脉血栓改善血液循环，减少下肢静脉血栓 休克、心衰、严重感染、出血、极度衰竭休克、心衰、严重感染、出血、极度衰竭者不宜者不宜 第第3节节 手术后并发症的防治手术后并发症的防治（prevention and treatment of postoperative complications)一、出一、出 血血（一）手术后早期出血（一）手术后早期出血 数小时到数小时到1天内天内 表现表现：伤口、胃管、导尿管、引流管：伤口、胃管、导尿管、引流管 有大量鲜血有大量鲜血 血压、脉搏变化血压、脉搏变化 原因：原因：结扎线脱落、凝血块脱落结扎线脱落、凝血块脱落（二）手术后继发性出血（二）手术后继发性出血 1-2周内周内 表现表现：伤口、引流管出血：伤口、引流管出血 呕血、黑便、咯血、尿血等呕血、黑便、咯血、尿血等 血压、脉搏变化血压、脉搏变化 原因原因：感染、消化液腐蚀、组织坏死感染、消化液腐蚀、组织坏死（三）凝血功能障碍引起出血（三）凝血功能障碍引起出血 表现表现：全身性出血：全身性出血 原因：原因：肝功能不全肝功能不全 DIC 维生素维生素K缺乏缺乏 原发性纤维蛋白溶解症原发性纤维蛋白溶解症 输注大量陈旧库血输注大量陈旧库血 先天性出血性疾病先天性出血性疾病 处理：处理：针对原因针对原因 二、静脉血栓形成二、静脉血栓形成 原因原因：血流缓慢、静脉壁的损伤和血液凝：血流缓慢、静脉壁的损伤和血液凝 固性升高固性升高 血型的血栓：血型的血栓：前白、中混、后红前白、中混、后红 血栓转归：血栓转归：1.溶解：消失溶解：消失 形成栓子形成栓子 2.静脉阻塞、瓣膜损坏静脉阻塞、瓣膜损坏 3.下肢好发下肢好发（一）临床表现和诊断一）临床表现和诊断 Homan征征：小腿痛、腓肠肌压痛、足背屈痛剧小腿痛、腓肠肌压痛、足背屈痛剧 水肿、疼痛、发白或发绀、浅静脉曲水肿、疼痛、发白或发绀、浅静脉曲 张、发热、白细胞升高张、发热、白细胞升高 检查：检查：静脉造影：碘过敏者禁静脉造影：碘过敏者禁 多普勒超声检查多普勒超声检查 放射性核素检查放射性核素检查121I标记标记2h：20%以上以上 在尿路排出，影响腹股沟区检查在尿路排出，影响腹股沟区检查 电阻抗体积描记法检查：诊断主干静脉电阻抗体积描记法检查：诊断主干静脉 血栓血栓 静脉压测定静脉压测定（二）预防（二）预防 下肢活动、床脚抬高下肢活动、床脚抬高 手术时避免损伤血管手术时避免损伤血管 下肢静脉插管不宜过久下肢静脉插管不宜过久 降低血液粘滞度降低血液粘滞度 小计量肝素小计量肝素（三）治疗（三）治疗 非手术疗法非手术疗法 静卧静卧 溶栓溶栓 抗凝抗凝 其他其他 手术疗法手术疗法 48h内取栓，（内取栓，（Fogarty导管）导管）三、肺不张三、肺不张 原因原因：手术后疼痛、药物、麻醉、：手术后疼痛、药物、麻醉、呼吸道疾病呼吸道疾病 症状症状 体征体征 X线胸片线胸片 （一）预防（一）预防 手术前锻炼深呼吸手术前锻炼深呼吸 减少呼吸道分泌物减少呼吸道分泌物 协助排除气管内分泌物协助排除气管内分泌物 增加肺部运动增加肺部运动 防止误吸防止误吸（二）治疗（二）治疗 解除支气管阻塞、雾化吸入、支解除支气管阻塞、雾化吸入、支 气管镜、气管切开、口服化痰药气管镜、气管切开、口服化痰药 四、急性胃扩张四、急性胃扩张 原原 因因 临床表现临床表现 （一）预防（一）预防 放置胃管减压放置胃管减压 术中减少组织损伤术中减少组织损伤 术后早期活动术后早期活动（二）治疗（二）治疗 胃肠减压胃肠减压 水电平衡、营养支持水电平衡、营养支持 变换体位变换体位 促进胃肠蠕动促进胃肠蠕动 防止感染防止感染 五、腹胀五、腹胀 原因原因 危害危害 处理处理 六、急性尿潴留六、急性尿潴留 原因原因 危害危害 七、切口感染七、切口感染（一）原因（一）原因（二）预防（二）预防 无菌原则无菌原则 注意止血、缝合注意止血、缝合 纠正低蛋白、贫血纠正低蛋白、贫血 冲洗已污染伤口冲洗已污染伤口 必要时放引流必要时放引流 合理使用抗生素合理使用抗生素（二）治疗（二）治疗 八、切口裂开八、切口裂开（一）原因（一）原因 全身因素全身因素 局部因素局部因素 诱发因素诱发因素（二）分型（二）分型 急性裂开急性裂开 完全裂开完全裂开 部分裂开部分裂开（三）预防（三）预防（四