围手术期急性心肌缺血与心肌梗死.ppt

围手术期围手术期急性急性心肌缺血与心肌梗死心肌缺血与心肌梗死 围手术期心肌缺血与心肌梗死围手术期心肌缺血与心肌梗死 冠心病在我国的发病率有增加的趋势，冠心病在我国的发病率有增加的趋势，已成为主要死因。已成为主要死因。手术病人中冠心病病人也相应增多。手术病人中冠心病病人也相应增多。由于麻醉、手术创伤和其它因素影响，冠由于麻醉、手术创伤和其它因素影响，冠心病病人在围手术期可发生急性心肌缺血、心病病人在围手术期可发生急性心肌缺血、甚至急性心肌梗死（甚至急性心肌梗死（AMIAMI），手术危险性），手术危险性大于一般病人。大于一般病人。因此，及时、有效地诊断因此，及时、有效地诊断和处理围手术期急性心肌缺血可明显改善和处理围手术期急性心肌缺血可明显改善患者的预后。患者的预后。病因和发病机制病因和发病机制 病理生理病理生理 监测与诊断标准监测与诊断标准 防治防治 预后预后 围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血 病因与发病机制病因与发病机制 心肌氧供减少心肌氧供减少 冠脉血流下降冠脉血流下降 血液携氧能力降低血液携氧能力降低 心肌氧需增加心肌氧需增加 心率增快心率增快 心肌收缩力增强心肌收缩力增强 室壁张力增加室壁张力增加 冠状动脉分布区冠状动脉分布区 右冠状动脉右冠状动脉 左冠状动脉左冠状动脉 右心房右心房 右心室右心室 室间隔后室间隔后1/3 左心室膈壁左心室膈壁 窦房结窦房结 房室结房室结 左心房左心房 左心室左心室 右心室右心室 室间隔前室间隔前2/3 窦房结窦房结 病因和发病机制病因和发病机制 病理生理病理生理 监测与诊断标准监测与诊断标准 防治防治 预后预后 围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血 在静息状态时，心肌摄氧在静息状态时，心肌摄氧量已达最大，所以在围手术期量已达最大，所以在围手术期血流动力学应激状态时，必须血流动力学应激状态时，必须增加氧供以满足需要。当氧需增加氧供以满足需要。当氧需超过氧供时，超过氧供时，供需供需之间失去平之间失去平衡，即可发生心肌缺血衡，即可发生心肌缺血(myocardial ischemic)甚至甚至心肌心肌梗死梗死(acute myocardial infarction)。病理生理病理生理 病因和发病机制病因和发病机制 病理生理病理生理 监测与诊断标准监测与诊断标准 防治防治 预后预后 围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血 症状：胸骨后压榨性疼痛、放症状：胸骨后压榨性疼痛、放射痛，射痛，3 3-5 5分钟分钟 体征：体征：BPBP高，高，HRHR快，焦虑、出快，焦虑、出汗、第三或第四心音奔马律。汗、第三或第四心音奔马律。特殊监测方法：特殊监测方法：ECGECG、心肌酶谱、心肌酶谱、TEETEE、PCWPPCWP（可操作性差）（可操作性差）等。等。急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准 多导联ECG监测 T波的变化波的变化 ST段的变化 心肌缺血ECG诊断标准 心肌梗死ECG诊断依据 急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准 ECGECG 如果该血管完全性阻如果该血管完全性阻塞，则塞，则T波高尖；如果阻波高尖；如果阻塞不完全或供血不足，则塞不完全或供血不足，则T波低平或倒置；如果原波低平或倒置；如果原有有T波异常，则不易确定波异常，则不易确定该该T波变化的意义。波变化的意义。原来低平或倒置的原来低平或倒置的T波可能转为波可能转为T波向上，这波向上，这可掩盖缺血性可掩盖缺血性T波变化，波变化，即所谓即所谓T波假性正常化。波假性正常化。多导联ECG监测 T波的变化 ST段的变化段的变化 心肌缺血诊断标准 心肌梗死诊断依据 急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准 ECGECG 冠脉完全阻塞时，同一冠脉完全阻塞时，同一导联导联ST段抬高。超急性段抬高。超急性ST段抬高提示跨壁性心肌缺段抬高提示跨壁性心肌缺血。如果血。如果16h溶栓或其它溶栓或其它方法使闭塞冠脉重新开放，方法使闭塞冠脉重新开放，则心肌细胞死亡很少，则心肌细胞死亡很少，ST段可能恢复正常。段可能恢复正常。心肌缺血最早、最敏感的体征是二心肌缺血最早、最敏感的体征是二维超声心动图，如维超声心动图，如TEE可检出区域性室可检出区域性室壁运动异常壁运动异常(RWMA)及及MI的并发症。的并发症。冠冠状血流下降状血流下降25%就可引起就可引起RWMA，而无，而无ECG变化变化；冠状血流下降；冠状血流下降50%才可引起才可引起ECG呈心肌缺血性变化。呈心肌缺血性变化。急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准监测与诊断标准-经食管超声心动经食管超声心动图图(TEE)(TEE)肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压 监测与诊断标准监测与诊断标准-血流动力学检测血流动力学检测 PCWP是心肌缺是心肌缺血早期、敏感的指血早期、敏感的指标，但是其敏感性标，但是其敏感性与特异性不如与特异性不如ECG和和TEE。(0.71.6kPa)急性心肌梗死急性心肌梗死监测与诊断标准监测与诊断标准 临床表现:1、症状：疼痛、发热、胃肠道症状、心律失常、低血压、休克、心力衰竭,呼吸困难 2、体征：血压低心率快心音异常，休克或衰竭。心电图（心电图（ECG）心肌损伤酶谱心肌损伤酶谱 经食道超声心动图经食道超声心动图(TEE)血流动力学检测（血流动力学检测（PCWP）放射性核素检查放射性核素检查 冠状动脉造影冠状动脉造影 急性心肌梗死急性心肌梗死监测与诊断标准监测与诊断标准 特殊监测方法特殊监测方法 急性心肌梗死急性心肌梗死监测与诊断标准监测与诊断标准 心电图（心电图（ECG)ECG)：最常用的监测方法。：最常用的监测方法。1.1.面向心梗区：导联上出现寛而深面向心梗区：导联上出现寛而深的的Q Q波，波，STST弓背向上，弓背向上，T T波倒置。波倒置。2.2.背向心梗区：导联上出现高而尖背向心梗区：导联上出现高而尖的的R R波，波，STST压低，压低，T T波直立增高。波直立增高。肌酸磷酸激酶肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH 急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准心监测与诊断标准心肌损伤酶谱肌损伤酶谱 仅仅CPK本身升高不具有本身升高不具有诊断意义。诊断意义。CPK-MB浓度或浓度或CPK-MB/CPK指数升高具有指数升高具有较高的敏感性和特异性。较高的敏感性和特异性。CPK-MB升高的时间过程为：升高的时间过程为：46h内升高，内升高，1824h达到达到峰值，如不发生进一步的心峰值，如不发生进一步的心肌损伤，肌损伤，23d内恢复正常。内恢复正常。通常每通常每812h检测一次检测一次CPK-MB同工酶，直至确诊同工酶，直至确诊。肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白肌钙蛋白 LDH 急性心肌缺血急性心肌缺血监测与诊断标准心监测与诊断标准心肌损伤酶谱肌损伤酶谱 具有更高的敏感性和特异具有更高的敏感性和特异性。肌钙蛋白性。肌钙蛋白I与与T升高的时间升高的时间过程为：过程为：212h内升高，内升高，1024h达到峰值，如不发生进一达到峰值，如不发生进一步的心肌损伤，步的心肌损伤，514d内恢复内恢复正常。肌钙蛋白对排除术后即正常。肌钙蛋白对排除术后即刻刻AMI，或，或CPK-MB正常但临正常但临床高度怀疑有床高度怀疑有AMI存在的病人存在的病人具有特殊的诊断意义。具有特殊的诊断意义。肌酸磷酸激酶 CPK 肌钙蛋白 LDH 监测与诊断标准心肌损伤酶谱监测与诊断标准心肌损伤酶谱 通常通常LDH1是一种非特异性是一种非特异性同工酶，急性肾梗死、同工酶，急性肾梗死、AMI、溶血、溶血性贫血均可使溶血、溶血性贫血均可使LDH增高。特异性同工酶增高。特异性同工酶LDH1/LDH2比值超过比值超过1，提示，提示AMI。监测与诊断标准心肌损伤酶谱监测与诊断标准心肌损伤酶谱 AMI时血清酶学变化特点时血清酶学变化特点 项目项目 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白 CPK CPK-MB AST LDH1 cTnI cTnT 开始升高开始升高(h)212 212 6 46 612 1224 峰值时间峰值时间(h)1024 1024 24 1024 2448 4872 持续时间持续时间(d)510 514 34 23 35 614 利用坏死心肌细胞中利用坏死心肌细胞中钙离子钙离子能结合放射能结合放射性焦磷酸盐或坏死心肌细胞的性焦磷酸盐或坏死心肌细胞的肌凝蛋白肌凝蛋白可与可与其特异抗体结合的特点，静脉注射其特异抗体结合的特点，静脉注射99mTc焦焦磷酸盐或磷酸盐或11Iin-抗肌凝蛋白单克隆抗体，进抗肌凝蛋白单克隆抗体，进行行热点扫描或照相热点扫描或照相；利用坏死心肌血供断绝；利用坏死心肌血供断绝和瘢痕组织中无血管以致和瘢痕组织中无血管以致201T1或或99mTcMIBI不能进入细胞的特点，静脉注射这种放射性不能进入细胞的特点，静脉注射这种放射性核素进行核素进行冷点扫描或照相冷点扫描或照相，均可显示心肌梗，均可显示心肌梗死的部位和范围。死的部位和范围。监测与诊断标准监测与诊断标准-放射性核素检查放射性核素检查 冠状动脉造影仍是发现冠状动脉造影仍是发现CAD和和CAD定量的标准方法。该检查可获得血定量的标准方法。该检查可获得血流动力学参数、心脏与冠状血管的解剖流动力学参数、心脏与冠状血管的解剖以及室壁异常运动等信息。以及室壁异常运动等信息。临床表现明临床表现明显阻塞症状时，冠状动脉管腔狭窄一般显阻塞症状时，冠状动脉管腔狭窄一般已达已达70%以上。以上。监测与诊断标准监测与诊断标准-冠状动脉造影冠状动脉造影 必须至少具备下列标准中的两条，才能诊必须至少具备下列标准中的两条，才能诊断为断为AMI：（1）典型的缺血性胸痛病史典型的缺血性胸痛病史；（2）典型典型ECG动态改变动态改变；（3）血清心肌坏死标记物浓度的动态改变血清心肌坏死标记物浓度的动态改变。心肌梗死监测与诊断标准心肌梗死监测与诊断标准 病因和发病机制病因和发病机制 病理生理病理生理 监测与诊断标准监测与诊断标准 防治防治 预后预后 围手术期急性心肌缺血围手术期急性心肌缺血 术前评估术前评估 术前用药术前用药 术中麻醉处理原则术中麻醉处理原则 麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物与麻醉方法的选择 术后处理术后处理 治疗治疗 围术期心肌缺血围术期心肌缺血-防治防治 术前确定有心肌缺血者术前确定有心肌缺血者：是否需进一步治疗：利弊的权衡是否需进一步治疗：利弊的权衡 -受体受体阻滞剂阻滞剂,冠状血管成形术冠状血管成形术,CABG,CABG 确定术中诊疗方案：尽早防治确定术中诊疗方案：尽早防治 计划术后处理方案计划术后处理方案：ICU、疼痛等、疼痛等 防防 治治术前评估术前评估 有心肌梗死史者手术后易再发生心肌有心肌梗死史者手术后易再发生心肌梗死。原则上择期手术应尽量延迟至心肌梗死。原则上择期手术应尽量延迟至心肌梗死梗死6个月以后施行。个月以后施行。心肌梗死病人具有下列危险因素中三心肌梗死病人具有下列危险因素中三个或三个或三个以上个以上者，围手术期易发生心血管者，围手术期易发生心血管意外：有心绞痛；大于意外：有心绞痛；大于70岁；患有岁；患有糖尿病；心电图上有糖尿病；心电图上有Q波；有需治疗波；有需治疗的室早。的室早。防防 治治术前评估术前评估 安定类药安定类药 镇痛药镇痛药 颠茄类药物颠茄类药物 受体阻滞药受体阻滞药 硝酸酯类药硝酸酯类药 防防 治治术前用药术前用药 加强监测加强监测 诱导力求平顺诱导力求平顺 保证满意的通气保证满意的通气 维护心血管功能相对稳定维护心血管功能相对稳定 维持接近正常的血容量维持接近正常的血容量 防防 治治术中麻醉处理原则术中麻醉处理原则 1.1.选择适当的麻醉药物与选择适当的麻醉药物与 麻醉方法麻醉方法 2.2.调控围术期氧供氧需的调控围术期氧供氧需的 相关因素相关因素 防防 治治术中麻醉处理原则术中麻醉处理原则 麻醉药物麻醉药物 麻醉方法 防防 治治麻醉药物与麻醉方法的选择麻醉药物与麻醉方法的选择 维持心肌氧的供耗平衡维持心肌氧的供耗平衡 1.1.避免心率增快和血压下降避免心率增快和血压下降 2.