围术期合理应用血管活性药.ppt

围术期血管活性药的应用 提要 血管功能调控 血管活性药（常用）应用原则与注意事项 血管功能的调控和血管活性药物作用机理 血管活性药物主要作用于心血管系统的肾上腺素能受体而发挥作用 这些受体是位于细胞膜上的特殊蛋白质（糖蛋白），可被胺类或肽类化学物质激活 激动剂与膜受体的结合取决于受体的数目及它们的亲和力状态 血管活性药物调控机制 间接间接 调控调控 神经调控神经调控 NO的作用的作用 血管受体调控血管受体调控 血管血管 调控药物调控药物 血管功能调控：受体调控1 血管功能调控：受体调控2 血管功能调控：神经调控 去甲肾上腺素（NE）是肾上腺素能神经的主要神经递质 血管活性药物通过控制肾上腺素能神经释放神经递质-去甲肾上腺素产生作用 血管功能调控：神经调控 大多数血管收缩剂通过释放三磷酸肌醇从而增加细胞浆内钙离子浓度而发挥作用 大多数血管舒张剂通过增加细胞内cAMP活cGMP的水平，从而抑制平滑肌收缩来发挥作用。血管功能调控：NO调控 减少神经末梢去减少神经末梢去甲肾上腺素的释甲肾上腺素的释放放 一氧化氮（一氧化氮（NO)NO)是近年来被确定是近年来被确定 的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成的重要心血管信使物质，由内皮细胞合成,通过以下途径引通过以下途径引 起血管扩张起血管扩张 激活鸟苷酸环化激活鸟苷酸环化酶促进酶促进 cGMP的的形成，后者可降形成，后者可降低胞低胞 浆内钙离子浆内钙离子水平。许多血管水平。许多血管 扩张剂（如硝普扩张剂（如硝普钠、硝酸甘钠、硝酸甘 油等）油等）都是通过都是通过NO而发而发挥作挥作 用用 肾上腺素能受体的分布和生理功能 1-受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，激活后主要引起血管收缩 1-受体存在于心肌，激活后增加心率和心肌收缩力，并加快房室结传导 2-受体存在支气管、子宫及胃肠道平滑肌 激活引起支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛 DA1受体存在于肾脏和肠系膜 激活引起肾脏、和肠系膜血管扩张，具有利钠效应。血管活性药（常用）定义与分类：血管活性药是通过调节血管舒缩状态，调控血管功能和改善微微循环血流灌注而达到治疗（抗休克）目的的药物 包括血管收缩药和血管扩张药。血管活性药物对心脏和血管系统的影响 （1）对血管紧张度的影响 （2）对心肌收缩力的影响(心脏变力效应)（3）心脏变时效应 临床上常将该类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环 常用血管收缩药 多巴胺 肾上腺素 去甲肾上腺素 间羟胺 麻黄碱 异丙肾上腺素？多巴胺（Dopamine,Dopa）最常用的血管活性药 内源性儿茶酚胺类药 剂量依赖方式兴奋多巴胺受体、1、1受体、促进内源性去甲肾上腺素释放 0.52ug/kg/min 多巴胺受体 25ug/kg/min 多巴胺受体（80%100%）1受体（5%20%）510ug/kg/min 1受体作用为主 1受体作用逐渐增强 1020ug/kg/min 1受体作用占优势 20ug/kg/min 血流动力学效应类似于去甲肾上腺素 多巴多巴多巴胺（Dopamine,Dopa）多巴胺（Dopamine,Dopa）低剂量：（12g/kg min）(多巴胺受体）使肾、冠脉、脑、肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加，也称肾剂量（对肾功能有保护存争议）中剂量：（210g/kg min）（1、1受体)心率升高、心肌收缩力增强、心排量升高、体循环阻力增加不明显 大剂量：10g/kg min以上(1受体)使全身动、静脉血管收缩；20g/kg min 时作用类似去甲肾上腺素 肾上腺素（Adrenaline）内源性儿茶酚胺药物 药理特点：强效的正性肌力药物，兼具a-和-受体兴奋作用，其作用呈剂量依赖性 小剂量引起-受体兴奋，中等剂量时a-受体效应明显，并随剂量增加效应增强 可加快心率，提高每搏量，并增加心肌血流 量，作用于小动脉及毛细血管具有极 强效的血管收缩作用，也有明显的致心律失常作用，肾上腺素（Adrenaline）功能作用：对肾脏与皮肤血管床的血管收缩作用特别显著，对冠状动脉和骨骼肌则呈现血管舒张作用 心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药，低心排综合征大剂量多巴胺无效时的二线药物 肾上腺素（Adrenaline）临床应用：小剂量（0.03-0.06ug/kg.min）使用时，扩张阻力血管，降低心脏后负荷，从而改善心肌作功，可表现血压下降 中等剂量（0.06-0.1ug/kg.min）使用时，仍扩张阻力血管，而使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，提高心排量 较大剂量时0.1-0.5ug/kg.min，兴奋a-受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量；兴奋1-受体，增加心肌收缩力，心肌供血、供氧改善，从而提高心脏复苏成功率 兴奋2-受体，使冠状动脉扩张，使支气管和肠道平滑肌舒张松弛，并抑制肥大细胞释放过敏性物质，具有抗过敏作用 去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)药理特点：药理特点：儿茶酚胺类，是去甲肾上腺素能神经末梢释放的递质 主要兴奋a-受体，对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用，属强效外周血管收缩剂，升高SVR，显著收缩肾血管 1-受体兴奋作用与肾上腺素相似，可使心肌收缩力增强，但不是主要作用 对2-受体无作用 去甲肾上腺素(Norepinephrine,NE)心脏：收缩力增强，心率轻度增快；外周阻力增加，回心血量增加，血压显著升高。激动心脏，（代谢产物）腺苷增加，舒张冠脉血管 血管：强烈收缩外周动、静脉血管，肾功能影响有争议（利大于弊）临床应用：高排低阻（血管麻痹综合症），嗜鉻细胞瘤切除后，低心排，难治性休克 肾上腺素与去甲肾上腺素的比较 血液中的肾上腺素和去甲肾上腺素主要由肾上腺髓质所分泌，两者对心脏和血管的作用，既有共性，又有特殊性，这是因为它们与心肌和血管平滑肌细胞膜上不同的肾上腺素能受体结合能力不同所致 肾上腺素是、受体激动剂，作用于心肌、传导系统和窦房结的1和2受体；临床常作为强心急救药 应用 去甲肾上腺素是受体激动药，对心脏1受体作用较弱，对2受体几乎无作用；临床常作为升压药应用 间羟胺（Metaraminat）间羟胺，阿拉明 人工合成的非儿茶酚胺类药物，直接和间接的作用于肾上腺素受体。兴奋1-受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药，对受体作用弱。其作用与去甲肾上腺素相似，但较弱，动脉收缩强于静脉。易产生耐药性，无效时改用去甲。间羟胺与去甲肾上腺素比较间羟胺与去甲肾上腺素比较 升压作用弱而持久，动脉收缩强于静脉动脉收缩强于静脉 对心律影响较小，交少引起心律失常 对肾脏血管的收缩作用较弱，但仍能减少肾脏血流量 长时间或反复应用可耗竭体内储存的去甲肾上腺素而失效，产生耐药性，应改用去甲肾上腺素 麻黄碱 非儿茶酚胺类药物 类似肾上腺素，可激活，受体 作用较肾上腺素弱，但是持久（1小时）能促进去甲肾上腺素能神经末梢释放去甲肾上腺素 对支气管平滑肌有松弛作用 麻黄碱 临床应用 低血压（椎管麻醉，内脏牵拉反射）支气管哮喘发作 鼻黏膜肿胀 大剂量会产生兴奋和不安 异丙肾上腺素（Isoproterenol）异丙肾上腺素为纯-肾上腺素能受体激动剂，主要激动受体，对1和2受体选择性很低，对受体几乎无作用 可增强心肌收缩力和增加心肌氧耗，引起 心率增快 异丙肾上腺素（Isoproterenol）已经不作为一线药物用于治疗心动过缓、心脏阻滞和其 他传导异常；主要作为心脏移植后去神经支配心脏的患者心率维持（无迷走支配）异丙肾上腺素可诱发心律失 常和心动过速，增加心肌氧耗，降低心肌灌注压，可引起或加重心肌缺血，慎 用于冠脉供血不足者 剂量通常从0.51.0g/min开始，逐渐增加以取得理想的药理效应 正性肌力药正性肌力药 多巴酚丁胺 米力农 西地兰 多巴酚丁胺（Dobutamine）人工合成的儿茶酚类药；主要兴奋心脏的 受体 适用于由心输出量减少而导致的休克和低心排量综合症 对于伴有肺动脉高压或以右心功能不全为主的低心排量综合症的病人更适用 多巴酚丁胺使心肌收缩力和心输出量增加同时外周阻力下降，有利心肌氧供需平衡的维持和心脏功能恢复 在大剂量使用时可引起心率加快，甚至心律失常，心肌耗氧量大，不用于不合并心输出量下降的休克治疗 多巴酚丁胺（Dobutamine）5-10ug/kg.min的多巴酚丁胺，有良好的增加心肌收缩力作用，与增加心排血量呈正相关 常用剂量：2-10ug/kg.min 一般剂量不超过15-20ug/kg.min 米力农米力农(milrinone）属非甙、非儿茶酚胺类的强心药。也是治疗急性心力衰竭或低心排血量综合征的强心药；兼有正性肌力作用和血管扩张作用。药理作用：选择性抑制心肌磷酸二酯酶而增加心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP），使细胞内Ca2+浓度升高，从而增强心肌收缩力；其血管扩张作用的机制可能是直接作用于血管平滑肌使之松弛，导致SVR下降，这一作用呈剂量依赖性；较高剂量可降低左室充盈压（通过增强等容舒张性）和肺动脉压。米力农临床应用 适用于对洋地黄、利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭 使用不当易致低血压和心动过速 长期应用易诱发猝死 西地兰临床应用 1主要用于急、慢性充血性心力衰竭，对风湿性心脏病、高血压、动脉硬化、先心病等引起心衰效果较好 2对非洋地黄类药物引起的快速房颤、房扑及阵发性室上速有较好疗效 3.增加心肌收缩力，减慢心率 只对心衰病人，对心功能良好患者没用作用。血管扩张药血管扩张药 一、常用血管扩张剂分类 1、扩张小动脉为主 2、扩张静脉为主 3、均衡扩张小动脉和静脉 血管扩张药血管扩张药 二、血管扩张剂治疗心力衰竭 （一）适应证 1 难治性心力衰竭 2 急性心肌梗死并急性泵衰，低心排出量 3 心脏术后心泵衰竭 4.与血管收缩药联合应用 血管扩张药血管扩张药（二）作用机理 血管扩张剂用于治疗心力衰竭的理论基础在于其降低前负、后负荷 1、通过增加静脉容量，来降低心室充盈压，就能减轻前负荷，从而改善心力衰竭症状 2、通过应用扩张小动脉为主的血管扩张剂，降低后负荷，使收缩期心室壁应力下降，改善心脏收缩功能，从而改善前向性搏出容量 血管扩张药血管扩张药 硝酸盐类 无机硝酸盐 硝普钠 有机硝酸盐 硝酸甘油，二硝酸异山梨醇，单硝酸异山梨醇 酚妥拉明 硝酸盐类硝酸盐类 该类药是临床实践中最老的扩血管药之一，但对治疗心力衰竭很有作用 目前认为这类药类似于一氧化氮及其类似物的作用，可以导致血管平滑肌松弛 每一种硝酸酯扩血管药的药物学活性取决于其在血液和血管组织中生物转化成一氧化氮的数量 硝普钠(Sodium Nitroprusside)药理作用:由于它迅速代谢成氰化物和一氧化氮，故很快发挥作用，为一种强力短效血管扩张剂，直接使小动脉及静脉平滑肌松弛，降低周围血管阻力及使静脉贮血 临床应用：各种高血压危象或急症左心衰 常规剂量：起始一般为0.3g/kg min，可根据血流动力学反应缓慢向上调节滴速。常用剂量为0.15g/kg min 硝普钠(Sodium Nitroprusside)使用时注意使用时注意 易致低血压易致低血压 应在血流动力应在血流动力 学监测下使用学监测下使用 用药时间延长用药时间延长（3天以上）天以上）或剂量过大，或剂量过大，可出现氰化物可出现氰化物 中毒或甲状腺中毒或甲状腺 功能减退功能减退 在避光条件下在避光条件下 应用，应用，46h更换更换 有机硝酸盐 特性 由于对心外膜冠状血管相对选择性的扩血管作用，有机硝酸盐（如硝酸甘油、二硝酸异山梨醇和单硝酸异山梨醇）除了降低心室充盈压、室壁应力和氧耗外，尚能通过改善缺血性心肌病患者的冠脉血流，而改善心室收缩和舒张功能 硝酸甘油硝酸甘油 药理作用:直接扩张周围血管，以扩张静脉为主；主要减轻心脏前负荷。通过改善缺血性心肌病患者的冠脉血流，而改善心室收缩和舒张功能 临床应用：左心衰竭（尤其是急性心梗所致）；急性心梗伴严重的心绞痛 常规剂量：开始剂量0