2023年医奖惩制度资料.docx

医奖惩制度[资料] 深圳中海医院集团梁洪撰稿筹划实施： 社会医疗保险奖惩制度 为更好地贯彻执行各项社保规章制度和义务履行各项政策法规的落实，标准医疗效劳行为，根据XX市社会医疗保险方法、XX市工伤保险管理方法、XX市医疗保险定点医疗机构效劳协议书和XX市社会医疗保险定点医疗机构aaa评定标准及XX市非营利性医疗机构医疗效劳价格等的有关规定，结合旧版及院情，修订本制度。 第一条医疗文书（指医保处方、检查申请单、治疗单、处臵单、输液单，病历首页、完整病历、医嘱单、病程记录等涉及医保的所有记录文书）应按规定如实填写、详细记录参保人在门诊部和住院部发生医疗行为的检查治疗与疾病有关的信息。 1.医保处方书写必须符合国家处方管理方法的规定；诊断与处方、网上收费清单，内容必须一致。 2.各种检查申请单（b超、彩超、x线、心电图、大型设备检查工程等）有无详细写清主诉、简单病史、体征、相关辅助检查、诊断、检查目的和部位；参保类别专用章，医生签名并盖代码章。 3.门诊急性病用药超过3天量，慢性病用药超过7天量，病情需要延长用药超过30天量；各种治疗单无详细填写社会保障卡号、治疗内容与处方不一致的。同一医生为了降低平均处方费用，将一次门诊药品分别开两张或两张以上处方（当次就诊中药、中成药、西药分开处方的除外）的。 4.整份病历的书写必须符合XX省病历书写标准的要求；首页的各项根本内容是否具体、详细、真实；医生接诊后必须在所有文书的复印件签章及盖“人卡相符〞章，在入院通知单签章。 5.涉及综合医保的大型设备检查工程。ct、mri、ucg、eswly有无按社保要求填写XX市社保局医疗保险门诊大型设备检查治疗工程审核、报告单三联单及普通申请单。必须按病情所需，及时开单，并按申请单要求，字迹清晰填写检查或治疗工程，检查或治疗部位，经专科医师签章，科主任意见，交代患者或家属到医保办签署意见与登记。 6.凡属病历书写问题（无医嘱、或医嘱记录不完全、病程记录不清晰；有医嘱无报告单、无医嘱有报告单、用药、检查与病情不相符等）。临床操作输入时，各项检查、治疗或手术工程、药品数量须按医嘱记帐，在客观条件下能够补充与修正的。 经医院检查发现填写缺项情况，即给予责任医师、责任护士全院通报批评并每项1元的经济罚款；2至3次屡犯者给予全院通报批评并每项51 元的经济罚款；假设经社保部门检查定为违规导致扣款的，所发生的全部费用，由该责任医师承担20230%经济责任。 第二条凡属病历书写问题无医嘱已收费有或无报告单、用药、检查、治疗；住院部主班护士、质控护士因出院未及时核对费用，导致操作失误，对检查、治疗，手术工程、药品数量等未严格把关，或未按医嘱记帐，或将社保不予偿付的工程记帐，可记帐工程让病人自费，或与医嘱不相符重复记账，造成多收费、漏收费、错误收费、套用收费等，不能履行病历召回手续的情形时；让住院病人到门诊做大型医疗检查和治疗的（不包括我院无此大型医疗检查和治疗而到外院者）；让住院病人到门诊部收费处交住院期间使用的药品费、检查费、手术费等（仅vip超局部床位费用除外），属XX市社会医疗保险方法第53条规定的情形，深劳社规[202223]2023号文附件 1、附件2规定的情形，深劳社规[202223]24号文附件1规定的情形。 1、给住院治疗终结的参保人出院带检查、治疗（拆线、换药除外）、输液，或非本人需要的治疗、检查工程；出院带药或超过7天量（不能拆盒的例外）；病情需要延长用药超过30天量未到医保办备案； 2、住院用药、检查等治疗与日清单或住院明细清单不相符； 3、不符合病情需要，导致住院过度检查；贵重药品、贵重医用材料、输血费等无病人或家属签字；对“限制使用范围〞的药品，不按照XX省根本医疗保险和工伤保险规定范围使用的（年龄大的、病情需要的酌情考虑）；手术患者抗感染药未按药品目录的要求选择； 4、对手术患者用别的违规手段增加费用，超过医保偿付标准，导致医院费用不合理支出；对医保患者的医疗效劳价格必须执行和符合2023年版XX市非营利性医疗机构医疗效劳价格，禁止启用带“mz〞、“zy〞代码或旧版收费标准或自费价格，将不相干的费用套入医保收费、记账。 5、使用自费药品、材料、诊疗工程及超标准床位费等医疗效劳，未明确具体自费工程和费用，未向患者或家属征询意见并经参保人或及其家属签字同意的； 6、不按物价部门的规定收费的；将缺乏50元标准的床位费按50元记帐（其中农民工医保标准35元）； 7、住院部提供各项医疗效劳未按医嘱要求、无护理记录，并与住院明细清单名称、收费不一致； 8、生育医疗保险参保人在住院期间涉及疾病的检查、药品、治疗、超范围全额记帐的；如有分娩合并其他疾病同时发生费用的，未详细登记相关的费用，未区分医保和生育记帐工程及自费工程； 9、对符合住院标准的患者，因医生责任不够，未能得到及时标准的治疗，导致轻病住院；让未达临床出院标准的医保患者强行办理出院，或因为医生技术方面考虑不全面导致患者出院，或已经到达临床痊愈的仍然 滞留患者的检查、治疗等的，明知医院无相应技术、设备而收入院者； 2023、对住院时无社会保障卡，未验有效参保信息或办卡回执，给予挂账；或对有效参保信息或办卡回执不给予挂账，导致医患纠纷； 11、无论是自费或是医保患者住院时，护士未能按医院规定，向患者进行宣传“住院病友告知书〞，不让患者阅读并签字的，所导致的纠纷。 经医院检查发现缺项及违规情况（且造成无法补救的），按实际情况追究责任医师、责任护士、护士长、科主任的经济责任，给予全院通报批评，每例处以50元经济罚款；假设经社保部门检查定为违规导致扣款的，所发生的全部费用，由该责任医师承担20230%经济责任。 第三条住院科室的主管医师，夜班医师和护士允许参保人住院期间离开医院，不在病房过夜的挂床住院，或上午治疗、下午晚上均不在医院；或住院的科室未提供床位；或参保人根本未住院检查治疗的造假病历；因首诊医生没有严格把关，将可以门诊检查治疗的参保人收入住院治疗，住院医生无风险意识，留下隐患的；分解住院，未按2023日内再入院标准原那么，或将可转科患者不给转科续治，让患者结算出院，滞后再入院者。 经医院检查发现违规情况，按实际情况追究责任医师、责任护士、护士长、科主任的管理责任，给予全院通报批评，每例处以20230元经济罚款；假设经社保部门检查定为违规导致扣款的，所发生的全部费用，由该责任医师、责任护士承担20230%经济责任。 第四条涉及综合医保的大型设备检查工程。ct、mri、ucg、eswly有无按社保要求填写XX市社保局医疗保险门诊大型设备检查治疗工程审核、报告单三联单及普通申请单。 如因未及时给患者开具申请单，未交代患者审批程序，所造成患者经济损失，给予责任医师全院通报批评并每项20元的经济罚款；假设因社保部门拒批拒付该次申报，而导致我院声誉与经济受损，造成的损失由该责任医师全部承担，并在当月全院通报批评并处以每例20230元的经济罚款。 第五条涉及工伤保险的康复治疗（仅限红外线），一次性特殊材料的申请单（要求标明型号、产地、价格、厂家或供货商 ）未按社保要求填写XX市工伤医疗特殊检查治疗工程申请表四联单，必须按照社保申请单内容要求说明需要申请的工程及目的。 接诊医师或住院医师因病情所需，及时开单，在伤者入院之日起两天内按申请单要求，字迹清晰填写检查或治疗工程，检查或治疗部位，经专科医师签章，科主任意见，医保办同意并签署意见，登记备案。 经医院检查发现填写缺项，给予责任医师全院通报批评并给予每项2023元的经济罚款；如因未及时给患者开具申请单，未交代患者审批程序，所造成患者申报工伤滞后，或未审批同意或厂方未同意自费使用的，或申报工伤被社保工伤管理部门拒批情形，即给予责任医师全院通报批评并每项20230元的经济罚款；假设因社保部门拒批拒付该次申报，而导致我院声誉与 经济受损，导致在社保信用得级评定扣分的，造成的损失由该责任医师、科主任全部承担，并在当月全院通报批评并分别处以每项300元的经济罚款，同时还须承担因社保部门拒批拒付实际工程的全额费用。 第六条住院办理处收费员，未能按规定按类别验证、复印、留存参保人身份证和社会保障卡复印件，涉及生育保险的结婚证、准生证复印件、本市方案生育证明复印件及原件，个别与孕胎产有关的疾病还须复印结婚证；而住院部医护人员未查证查验入院通知书有无留存参保人右手食指指纹和患者签字；参保人入院是否“人卡相符〞，或出院时未核对病历有无留存身份证和社会保障卡复印件，涉及生育保险的有无留存结婚证、准生证、方案生育证明复印件；个别与孕胎产有关的疾病有无结婚证复印件留存病历。 经医院检查发现缺项及违规情况，按实际情况追究责任医师、责任护士、护士长、科主任的管理责任，给予全院通报批评，每份病历每责任人分别处以50元经济罚款，责任人全权负责请回患者再次提供与补充证件；反之患者不配合，每份病历每责任人分别处以20230元经济罚款；假设经社保部门检查定为违规导致扣款的，所发生的全部费用，由该科责任护士、责任医师承担20230%违规扣款。 第七条对违反或拒绝执行医院各种医疗保险制度（方法）、医疗保险操作（流程），经医院检查发现缺项及违规情况，按实际情况追究相关责任医务人员的管理责任、操作责任，给予全院通报批评，每每例处以 2023、20、50、20230元不等的经济罚款，责任人全权负责纠错；假设经社保部门检查定为违规导致扣款的，所发生的全部费用，由相关责任医务人员承担20230%违规扣款。 第八条门诊收费处各操作人员应严格把关，必须按参保类型要求的记账通道常规记帐。不按照收费标准收费或重复收费的，未按规定记帐的，或将社保不予偿付的工程记帐，遇农民工/住院医保特殊情况可记帐工程未及时报告医保办而让病人自费或记账的；遇生育保险第1-13次检查及方案生育诊疗工程应按规定生育保险通道记账，却自费或医保通道记账；属医疗保险的诊疗工程、药品记入生育保险范围的；属XX市社会医疗保险方法第53条规定的情形，深劳社规[202223]2023号文附件 1、附件2规定的情形，深劳社规[202223]24号文附件1规定的情形。 住院收费员办理住院手续时未严格把关。将不属社保偿付范围（生育记入医保，医保记入生育，医保记入工伤、工伤记入医保等）的参保人按社保患者办理入院，参保人出院时收费员未认真核对险种，错误结算出院。 经医院检查发现填写存在违规情况，即给予当事人全院通报批评并给予50元的经济罚款；经召回处理的，按病历召回管理方法；假设经社保部门检查定为违规导致扣款的，所发生的全部费用，由该当事人全部承担20230%处分扣款。 第九条各功能科辅助科、输液中心、各科治疗室等的检查、治疗，不严格把关造成冒名顶替，对持他人社会保障卡，在门诊检查、治疗的（使用小儿通道患者除外）；或因冒名顶替、人卡不相符住院的。 经医院检查发现存在违规情况，即给予当事人全院通报批评并给予每例50元的经济罚款；被社保监督员现场查处的门诊或住院部冒名顶替、人卡不相符的事例，即给予当事人全院通报批评并给予每例20230元的经济罚款；假设经社保部门定为违规导致扣款的，所发生的全部处分费用，由该当事人全部承担20230%处分扣款。 第十条为控制参保人的人均费用，参保人住院期间医生应严格遵守“合理检查、合理用药、合理治疗〞的原那么，医院检查中发现用药不标准、治疗不合理，滥用辅助检查等违规行为，即给予