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围手术期的补液处理 13硕张智勉 几个基本概念 胶体渗透压 晶体渗透压 张力 补液量的估计 监测的指标（CVP/BP/HR/患者的临床表现）检验指标（HB/Na/Cl/K）几个基本原则 先晶体后胶体 先盐水后糖水 临床案例的个人分析 细胞内液细胞内液和细胞外液细胞外液 细胞内液是存在于细胞内的液体，而细胞外液是存在于细胞之外的液体。细胞外液包括存在于血管内的血液血液，及存在于血管外的组织细胞间的组织液组织液，同时还包括一些特殊的分泌液特殊的分泌液,如脑脊液、关节液、及胃肠分泌液等。体液类型 体液转移 体内vs体外 血管内vs血管外 细胞内vs细胞外 体液转运 血管内外之间的转化是这样的：晶体液可以自由进出血管的，而胶体是由大分子物质组成的不能通过血管壁的，故只能留在血管内，这样血管内血管内比血管外多了一个胶体胶体液液，血管内的胶体物质主要是血管内的白蛋白。组织液和血管内的晶体渗透压是相等的，所不同的是血血管内存在胶体渗透压。管内存在胶体渗透压。这种胶体渗透压的存在正是血压高于组织液压的原因。所以要想使液体在血管内外之间发生流动及转移，调节胶体渗透压是一个重要的方式，胶体的作用-血压 当然这也是提升血压的一个重要方式。机制是这样的：当血管内的胶体物质增多时-血管内的胶体渗透压升高-组织间的晶体液向血管内转移到达高渗区-血管内的总渗透压下降-最后血管内外液体达到一个新的平衡-血管内的液体增多-在有限的空间内血管壁压力提升-血压升高。从以上可以看出晶体与胶体的作用是不同的，晶体液的作用是调节组织细胞内外的液体平衡的，而胶体液的作用是调节血管内外的液体平衡的。同时血管内的液体携带营养物质及氧气透过血管壁到达组织液，到达组织液的营养物质及氧气等在通过各种方式传递到组织细胞。我们必须明白一切液体存在及流动都是为组织细胞的存活而服务的，所以我们决不能决不能把我们的目光仅仅聚焦在血管内的液体上，而把维持血压维持血压的正常作为我们临床医生的唯一目的唯一目的。（一）水的代谢 人体内的体液通过四种途径排出体外。1、肾排尿肾排尿：一般每日尿量约10001500mL。每日尿量至少为500mL，因人体每日代谢产生固体废物3540g，每15 mL尿能排出1g固体废物。2、皮肤的蒸发和出汗皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗，则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高1，从皮肤丢失的水份将增加100mL。3、肺呼出水份肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。4、消化道排水消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL，其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其余为碱性；胃液内钾为血浆中的35倍。以上通过各种途径排出体外的水份总量约20002500mL。其中皮肤蒸发(出汗除外)、肺呼出的水一般是看不到的，叫不显性失水。正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约约2000200025002500mLmL。这些水份主要来自饮水10001500mL和摄入的固态或半固态食物所含的水份。体内氧化过程生成的水份(内生水)约200400mL。一个不能进食的成人如果没有水的额外丢失，减去内生水，20002000mLmL就是最低生理需要量就是最低生理需要量。有些器官是必须由葡萄糖提供能量的，如：神经细胞和红细胞，每天消耗的糖原约100150g。补糖的原因 手术较大的情况下术前给点糖，进行适量的糖原储备是必要的，还有在下午进行的手术也有必要进行糖原储备的，因为在下午进行手术禁食的时间很长的，所以糖原消耗较多的，同时许多麻醉师又不愿意在术中进行补糖，这样就加重了患者糖异生的程度，产生了许多有害物质增加了机体的负担，对病情不利的。正常人体内成人糖原储备约300-400克 糖尿病的患者糖原储备更低，所以不论是在上下午手术都应该进行补糖的，补糖时一定要在糖液中加胰岛素，至于补糖的量的问题，可适当掌握，但重病患者进食不佳可使糖原消耗无几了。加之手术时间较长，所以补糖就必要了。补糖的注意 45g糖可加1个单位的胰岛素，这样就既增加了糖原储备，又不引起血糖过高。增加了手术的安全性。500ml 10%的葡萄糖含50克的糖，必要时为增加补糖效率可适当加入50%的葡萄糖，但不可使糖的浓度过高，应控制在20%以下为好。.补液就是输盐水或葡萄糖就行了？这是很普遍的问题。补液的液体包括晶体和胶体液。而晶体液又分盐和糖。适当的胶体？如果你全用晶体液，是不是（在术中出血胶体物质白蛋白减少）血管内的胶体渗透压减小，并和组织液的晶体渗透压的压差减小。液体在血管内不能有效的长时间的被保留，血压不能很好的维持，同时输的液体过多的话，大量的液体流向组织而不能保留于血管内，可引起各种组织水肿。脑组织的水肿就很危险的。所以必须要补适当的胶体。胶体的用处 作用就是把一部分的晶体从组织中吸引到血管内，这样就可以：维持血压 维持血管的张力 维持血管内外液体的平衡，组织就不会发生水肿。什么东西过了不好 但过多的补胶体液也是不行的，因为这样就把大量的水从组织内吸引到血管内，而组织中就缺水了，同时血压也可升高。但组织灌注必然发生了障碍的。故晶胶应该是成比例的。合适就好 晶胶应该是成比例的。比例是多少合适，要视情况而定。主要看组织内缺水还是血管内缺水，血管内缺水就要提高胶体的比例，组织内缺水就要提高晶体比。一般晶胶比：24：1的。组织之间水多了也不能说明组织细胞内就不缺水了？细胞内外的水流动是取决于细胞外液的晶体渗透压的。晶体渗透压高了，细胞内液就向细胞外流动，即使是细胞内也缺水。相反细胞外液的渗透低了，细胞外液就向细胞内相对较高的渗透压区流动的，即使细胞内不缺水。那么怎样调节细胞外液的晶体渗透压呢？晶体渗透压是金属离子形成的，主要是钠和钾离子(细胞外主要是钠，细胞内主要是钾)，故我们一般用氯化钠液来进行输液的。0.9%的氯化钠是等渗，就是和细胞内的渗透压相等的。而葡萄糖的渗透压开始是高渗的，但到达人体后很快葡萄糖就分解了，也就变成无渗的液体了，这样就用 葡萄糖来降低细胞外液的渗透压的。葡萄糖来降低细胞外液的渗透压的。有差别，水才有动力 大家一定清楚这样的一个事实，就是只有当细胞内外的渗透压存在压差时，组织细胞内外才有水流动的，否则是不存在的，即使是细胞内外等渗的情况也不存在水流动转移的。这就解释了输注葡萄糖的重要性，只有输注葡萄糖才能使细胞外也就是组织间液的渗透压下降，只有细胞间液的渗透压下降了细胞间液的渗透压下降了才能使水从细胞外转移到细胞内的，也就才能补充细胞内的缺水情况。张力 等张溶液是指溶液中电解质所造成的渗透压与血浆相等，能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状.所谓所谓“张力张力”实际是指溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压。实际是指溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压。例如NaCI不能自由透过细胞膜，所以0.9%NaCI既是等渗溶液,也是等张溶液；但如尿素，因为它是能自由通过细胞膜的，1.9%尿素溶液虽然与血浆等渗，但红细胞置入其中后立即溶血。所以不是等张溶液。另外，5%葡萄糖虽然也是等渗的，但是输入体内的葡萄糖被迅速氧化，并共给能量或者转变为糖原储存，很快变为无张力，不能维持渗透压，因此在输液时被视为无张溶液，用于补充水分和部分热量。补水是因为缺水，所以一定要低张力液体 如果是高渗性脱水就必须配置低张力液（一般是1/3张力液）如果是低渗性脱水就必须配置高张力液(2/3张力液)如果是等渗性脱水就配置等张力液（一般是1/2张力液）补液量的估计 为什么要“先盐后糖”在不知是那种缺水的情况下原则就补充等渗的盐水，机制是这样的：当低渗性脱水时细胞外的细胞间液体渗透压减低细胞内的水外移，输等渗盐水后就能和细胞外液低渗液发生中和，也就提高了细胞外液的渗透压，即使是提高不到正常。当细胞外液是高渗时，等渗盐水就可降低细胞外的渗透压，相反地事情就发生了。所以从这个角度上说，输液原则先盐后糖就是这个道理。因为你先输糖可能降低细胞外液本已很低的晶体渗透压，有进一步发生细胞外水内移的可能，从而加重组织细胞水肿。而发生危险（这种急性的水异常转移是很容易发生意外的）。为什么“先晶后胶体”其机制是这样的：脱水时说的是组织细胞的，而不是血管，你如果先输注胶体，胶体不能流出血管的，也就提高了血管内的胶体渗透压，-提高了血管内的总渗透压-血管外组织之间的水就流向血管从而也就间接地提高了组之间的渗透压，细胞内的水发生了水外移，不但不能纠正脱水，相反还发生进一步的脱水。同时胶体液的粘滞系数很高的，在血液粘稠的情况下，先用胶体容易发生血管栓塞的情况的。大量的补给液体，很容易出现低钾。但骨科的病人一般术后第一天可不补钾的，原因是创伤较大有大量的细胞破坏，可释放血钾。还有的输入库存血也可提升血钾的。但到了第二天就得注意补钾了，应常规复查血离子的。补钾的原则是见尿补钾、浓度不能大于千分之三，速度不能过快。(当然能吃饭的话尽量口服的 有的时候还应适量的补钙的，相对钾钠来较次要。生理性缺水的特点 在正常情况下皮肤出汗，尿液及肺部的不感蒸发等都是存在的，但这部分是计算在生理需要量里的，这也是生理需要量补液的来源（一般是2000ml）我们可以看出生理丢失量都是低渗液或者干脆是纯水。所以正常情况的每一天包括我们在内的每一个个体都是在高渗性脱水的。只不过是我们每一天都在喝水，从而缓解了由于高渗性脱水而产生的口渴感。骨科病人缺水的特点 骨科手术的患者一般存在这样的丢失体液的问题，一是出血及组织液的渗出，这当然是等渗的体液丢失等渗的体液丢失；二是由于切口的长时间的暴露导致的水分的挥发，这种改变当然就是导致体液出现高渗性改变高渗性改变，三是全麻下由于气管通气导致的肺部不感蒸发加速，水分的丢失，也是出现高渗性的改变的高渗性的改变的。而体液补给的唯一来源就是麻醉师的术中输液。总体来说术中的体液的丢失的性质是高渗性的，这真是许多术后液体未补足的患者出现术后较明显的口渴的原因所在。故术后总的补液原则应该是补给低张补给低张力或等张力液力或等张力液。而且补给总量应比可见的失液量要多很多，原因是有不感蒸发加速及切口内的不感蒸有不感蒸发加速及切口内的不感蒸发的存在。发的存在。口渴是个好指标 这时你需问一下患者是否有口渴的存在如果存在口渴就表示患者体内缺水的，不存在口渴就表示体内缺水不明显或不缺水或补水过多了。有的医师担心老年人心功能等问题认为不可多补液，尽量少.这是很错误的，因为老年人机体的缓冲能力弱，如果补液不足或不恰当更容易出现问题了（如容量不足就血流缓慢，就易发生栓塞等，容量不足或水电失衡更易发生心脏的问题的，如容量不足心脏就得加强做功），我们强调更精确而不是越少越好，把任何人置于一个不正常的内环境下，肯定是不利的，不论你出于什么目的。当然心功能我们也不是一点不考略的，而且必须要考虑。一个患者既然已能承受了你的手术了，没放到台上，就说明还有一定的承受能力，一般不至于输几瓶液就心衰了，当然我们还要采取必要的措施，首先就是精确计算补液量，二是输液速度要适当的慢，三是尽早进食及口服电解质液等，不要忽略脉压差 精确计算输液量必须从麻醉记录单开始，麻醉记录单上的记录较全面的，包括出血量、尿量、输液量及输液成分，胶体多少，盐多少糖多少。你还要必须了解术后回房时的血压是多少，血压包括舒张压及收缩压，同时不要忽略了脉压，血压偏低往往表示容量不足，在这里要注意一种情况就是收缩压及舒张压都在正常范围，但脉压差偏大也是表示容量不足的，机制是在容量不足的早期血管收缩性良好在收缩期在良好血管张力的影响下而收缩压正常，但在舒张期由于血容量的下降，在血管舒张下血压就偏低了，故压差就增大了。输血的指标 大量失血 贫血或低蛋白血证 重症感染 凝血异常 正常人的血液总量约相当于体重的7%-8%，或相当于每公斤体重70-80ML，其中血浆量为40-50ML。每立方毫米血液中有400-500万个红血球，4000-11000个白