围术期过敏及处理--刘振明.ppt

张家港广和医院麻醉科张家港广和医院麻醉科 刘振明刘振明 围术期过敏反应及处理围术期过敏反应及处理 主要内容主要内容 临床病例临床病例 过敏反应的定义及流行病学过敏反应的定义及流行病学 过敏反应的发病机制过敏反应的发病机制 围术期过敏反应的常见原因围术期过敏反应的常见原因 围术期过敏反应的诊断围术期过敏反应的诊断 围术期过敏反应的处理围术期过敏反应的处理 病例一病例一 男，50岁，67kg，诊断“脊髓压迫症，腰椎管内占位”，拟行腰椎管内占位切除手术。既往体健，否认药物过敏史。给予芬太尼0.2mg，丙泊酚160mg，利多卡因60mg，维库溴铵6mg诱导插管，听诊双肺呼吸音清，气道压14mmHg。麻醉诱导后20分钟，手术开始前10分钟给予头孢替安2g，血压于5分钟内由126/72mmHg下降至65/41mmHg，心率由90次/分升至115-125次/分，气道压为23mmHg。1 患者出现什么问题？患者出现什么问题？2 此时如何处理？此时如何处理？处理处理 停止输注抗生素 立即给予麻黄素20mg，无明显改善 随后给予肾上腺素100ug 静注，0.030.08ug/Kg/min 持续泵入 血压于10分钟后逐渐上升至105/70mmHg，心率95100次/分 手术医师要求停止手术，择期安排。1 此时是否应该停止手术？2 下次手术麻醉注意什么问题？ICU及二次手术情况及二次手术情况 患者于ICU血流动力学平稳，转入后第二天拔除气管导管 1周后再次择期行全麻手术 麻醉处理：术前给予苯海拉明 20mg i.v.,氢化可的松100mg 麻醉诱导：舒芬太尼30ug，丙泊酚120mg，万可松7mg 维持用药：七氟烷2%，瑞芬太尼200400ug/h 术中不使用抗生素 手术过程血流动力学平稳，术后安返病房 病例二病例二 男，49岁，100 Kg，诊断“右髋关节置换术后假体周围骨折”，拟行右髋关节翻修内固定术。既往体健，否认药物过敏史。入室生命体征平稳，给予芬太尼0.1mg，丙泊酚200mg，利多卡因40mg，罗库溴铵50mg诱导，听诊双肺呼吸音清，气道压17mmHg。手术开始后30分钟予羟乙基淀粉500ml。手术开始后1.5小时：地塞米松5mg，补充异体血悬浮红细胞2 U，自体血回输350ml RBC。手术开始后2.5小时补充血浆1 IU，15分钟后，血压于5分钟内由120/75降至65/41mmHg，心率由90升至115125次/分，气道压：23mmHg。讨论讨论 出现什么问题？如何处理？如何避免患者以后出现类似的问题？处理处理 立即予麻黄素20mg，无明显改善 肾上腺素50ug 静注，苯海拉明40mg(分次)，地塞米松20mg(分次)血压于10分钟后上升至105/70mmHg，心率95100次/分 手术继续进行 术毕观察患者皮肤无皮疹等异常，患者清醒，安返病房。概念概念 过敏反应过敏反应 将抗原（或半抗原）再次进入预先致敏的将抗原（或半抗原）再次进入预先致敏的机体并与其特异性抗体相结合而激发的不良反应，称机体并与其特异性抗体相结合而激发的不良反应，称为过敏反应为过敏反应 围术期过敏反应围术期过敏反应（Perioperative Anaphylaxis）是围是围术期由于肥大细胞和术期由于肥大细胞和/或嗜碱性粒细胞突然向全身释或嗜碱性粒细胞突然向全身释放大量介质导致的可能危及生命的急性全身反应放大量介质导致的可能危及生命的急性全身反应。其其发生机制发生机制、临床表现临床表现、严重程度和预后变异极大严重程度和预后变异极大。过敏反应的发病机制过敏反应的发病机制 尽管两者的发病机制不同，但临床表现及处理方法相同，尽管两者的发病机制不同，但临床表现及处理方法相同，因此，均纳入严重过敏反应的范畴。因此，均纳入严重过敏反应的范畴。临床表现：ABCDE A A 和和 B B-（Airway and BreathingAirway and Breathing）气道水肿、分泌物增加 喉和/或支气管痉挛 胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀 是本症最多见的表现，也是最主要的死因最主要的死因。C C-CirculationCirculation 心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱 然后发展为肢冷、发绀、血压下降，最终导致心跳停止 少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞 临床表现：ABCDE 临床表现：ABCDE D Disability 先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和 脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失;恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后出现大小便失禁 临床表现：ABCDE E E-ExposureExposure 包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的红疹包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的红疹/荨麻疹荨麻疹/或血管神或血管神经性水肿经性水肿 常是过敏性休克最早最早且最常（最常（80%80%）出现的征兆 可能不明显，但也可能非常显著 可能仅有皮肤（红斑或红疹或荨麻疹）或/和粘膜表现 血管性水肿与荨麻疹类似但是可导致深部组织水肿，可出现于眼睑、嘴唇，有时出现在口腔与咽喉 大多数过敏反应仅有皮肤表现而并不发展为过敏性休克。麻醉患者发生过敏麻醉患者发生过敏反应反应最常见的最常见的起始症状起始症状为：为：脉脉细细、通气困难通气困难、血氧饱和度下降血氧饱和度下降，ETCO2下降下降。此外此外，心动过速心动过速、低血压低血压、气道阻力增加也是常气道阻力增加也是常见表现见表现，但是容易与但是容易与药物过量药物过量、其他药物其他药物副作用副作用以及麻醉过浅以及麻醉过浅等等混淆混淆。无皮肤症状不能排除过敏无皮肤症状不能排除过敏反应反应，部分患者部分患者可能可能仅仅表现为突发心脏骤停表现为突发心脏骤停。当过敏当过敏反应反应仅仅有有单一单一系统系统表现表现，如支气管痉挛如支气管痉挛或或心动过速并低血压时心动过速并低血压时，容容易误诊易误诊。分级分级 级：级：主要为皮肤征主要为皮肤征，如红斑如红斑、风疹风疹，伴或不伴血伴或不伴血管性水肿管性水肿。级：级：皮肤征及中等程度的多器官受累皮肤征及中等程度的多器官受累，如低血压如低血压伴心动过速伴心动过速、支气管高反应性如咳嗽支气管高反应性如咳嗽、通气困难通气困难。级：级：严重的危及生命的多器官受累严重的危及生命的多器官受累，如休克如休克、心心动过速或心动过缓动过速或心动过缓、心律失常心律失常、支气管痉挛支气管痉挛。皮肤皮肤征可能仅在动脉血压恢复后出现征可能仅在动脉血压恢复后出现。级级：心跳骤停：心跳骤停、呼吸骤停呼吸骤停。常见过敏原常见过敏原 欧洲：在引起围术期过敏反应的原因中，欧洲：在引起围术期过敏反应的原因中，NMBA 占占50-70%，乳胶乳胶12-16.7%，抗生素抗生素15%，由此往下为，由此往下为染料、镇静药、局麻药、阿片类药物、胶体、抑肽染料、镇静药、局麻药、阿片类药物、胶体、抑肽酶、鱼精蛋白、洗必泰、酶、鱼精蛋白、洗必泰、NSAIDs 等等 中国：目前有关围术期过敏反应的研究，国内尚无中国：目前有关围术期过敏反应的研究，国内尚无大样本的权威资料。有文献报道，引起医源性过敏大样本的权威资料。有文献报道，引起医源性过敏反应的主要过敏原依次为反应的主要过敏原依次为中成药制剂、抗生素和血中成药制剂、抗生素和血制品。制品。非去极化肌松药（非去极化肌松药（NMBA）可引起变应性和非变应性过敏反应可引起变应性和非变应性过敏反应。琥珀胆碱诱发过敏反应的几率最高琥珀胆碱诱发过敏反应的几率最高，随后为阿曲随后为阿曲库铵库铵、米库氯铵米库氯铵，潘库溴铵和顺式阿曲库铵最低潘库溴铵和顺式阿曲库铵最低 目前研究认为其过敏反应与其中的四价或三价铵目前研究认为其过敏反应与其中的四价或三价铵根离子有关根离子有关。NMBA特异性特异性IgE的产生可能是由的产生可能是由于既往接触于既往接触，也可能是由于交叉致敏也可能是由于交叉致敏。可直接释放组铵可直接释放组铵，释放量与药物剂量释放量与药物剂量、注射速度注射速度和病人特质相关和病人特质相关。全麻诱导期间阿曲库铵致过敏性休克并急全麻诱导期间阿曲库铵致过敏性休克并急性冠脉综合征一例性冠脉综合征一例 全麻诱导期间罗库溴铵过敏致死全麻诱导期间罗库溴铵过敏致死 乳胶过敏乳胶过敏 1997年年8月月，美国美国FDA收到了超过收到了超过2300例和乳例和乳胶制品有关的过敏事件包括胶制品有关的过敏事件包括225例过敏反应例过敏反应，53例心跳骤停和例心跳骤停和17例死亡例死亡。与遗传因素相关与遗传因素相关，此外多次手术的脊柱裂的患儿此外多次手术的脊柱裂的患儿、多次手术的成年人多次手术的成年人、长期留置导尿管的患者长期留置导尿管的患者、医务医务工作者工作者、对一些植物对一些植物（特别是热带水果和植物如猕特别是热带水果和植物如猕猴桃猴桃、香蕉香蕉、牛油果牛油果、腰果和垂叶榕腰果和垂叶榕）过敏的患者过敏的患者（乳胶乳胶-水果综合症水果综合症）都是乳胶过敏的高危人群都是乳胶过敏的高危人群。在在妇产科手术妇产科手术中发生过敏中发生过敏，要考虑乳胶过敏要考虑乳胶过敏。手套手套的乳胶颗粒在的乳胶颗粒在术术中中脱落脱落，聚集于子宫聚集于子宫，注射催产素注射催产素后后子宫收缩可能造成大量乳胶颗粒子宫收缩可能造成大量乳胶颗粒突然入血突然入血，引起引起过敏过敏。产科手术中乳胶过敏致死一例产科手术中乳胶过敏致死一例 全麻诱导时乳胶严重过敏一例全麻诱导时乳胶严重过敏一例 抗生素抗生素 引起过敏的抗生素主要有青霉素引起过敏的抗生素主要有青霉素、头孢菌素头孢菌素、万古万古 霉素霉素、喹诺酮类喹诺酮类。最新的荟萃分析发现对青霉素和阿莫西林过敏的患最新的荟萃分析发现对青霉素和阿莫西林过敏的患 者者，对一代头孢菌素和头孢孟多过敏的机率增加对一代头孢菌素和头孢孟多过敏的机率增加。万古霉素：通常与快速万古霉素：通常与快速 注射有关注射有关，表现为红人表现为红人 综合征综合征。美洛西林美洛西林/舒巴坦钠皮试阴性患者第二次用舒巴坦钠皮试阴性患者第二次用药过敏死亡一例药过敏死亡一例 镇静药镇静药 戊硫代巴比妥过敏率较高戊硫代巴比妥过敏率较高 丙泊酚：由于溶剂中含卵磷脂，不建议用于大豆或丙泊酚：由于溶剂中含卵磷脂，不建议用于大豆或鸡蛋过敏的患者。但目前在临床工作中尚未得到证鸡蛋过敏的患者。但目前在临床工作中尚未得到证实。但有大量临床病例报告。实。但有大量临床病例报告。咪达唑仑、氯胺酮、依托咪酯引起的过敏反应极少。咪达唑仑、氯胺酮、依托咪酯引起的过敏反应极少。异氟醚、七氟醚过敏仅有个案报告，尚无对地氟醚异氟醚、七氟醚过敏仅有个案报告，尚无对地氟醚过敏的报告过敏的报告。全麻过程中乳胶和七氟醚致过敏性休克一例全麻过程中乳胶和七氟醚致过敏性休克一例 阿片类药物阿片类药物 危及生命的过敏反应极少危及生命的过敏反应极少，吗啡吗啡、哌替啶和磷酸可哌替啶和磷酸可待因能够非特异性的激动皮肤肥大细胞待因能够非特异性的激动皮肤肥大细胞，引起瘙痒引起瘙痒、风疹和轻微血压下降风疹和轻微血压下降，但其不引起心肺的肥大细胞但其不引起心肺的肥大细胞和嗜碱性粒细胞活化和嗜碱性粒细胞活化。吗啡与吗啡与NMBA过敏患者的过敏患者的IgE有强烈的交叉反应有强烈的交叉反应，但是由于阿片类麻醉药是单价基团但是由于阿片类麻醉药是单价基团，不能与肥大细不能与肥大细胞上的两个胞上的两个IgE同时结合同时结合，所以不能引起临床症状所以不能引起临床症状 皮试有助于诊断皮试有助于诊断，但特异性但特异性IgE抗体抗体检测无意义检测无意义。全麻诱导后发生芬太尼严重过敏并肺水肿一例全麻诱导后发生芬太尼严重过敏并肺水肿一例 局麻药局麻药：过敏反应少，严重过敏反应在酰胺类和酯类过敏反应少，严重过敏反应在酰胺类和酯类局麻药中均有报道，但酯类引起过敏的可能局麻药中均有报道，但酯类引起过敏的可能性更大。过敏反应可能生产过程中添加的防性更大。过敏反应可能生产过程中添加的防腐剂有关。腐剂有关。利多卡因表面麻醉导致严重过敏一例利多卡因表面麻醉导致严重过敏一例 胶体胶体 明胶和右旋糖酐的过敏率大于白蛋白和羟明胶和右旋糖酐的过敏率大于白蛋白和羟乙基淀粉。尿素联明胶