吸入性肺损伤.ppt

Company LOGO 吸入性肺损伤吸入性肺损伤 inhalation lung injury COMPANY LOGO 主要内容主要内容 了解吸入性肺损伤了解吸入性肺损伤 1 了解治疗原则及措施了解治疗原则及措施 2 掌握护理评估及措施掌握护理评估及措施 3 COMPANY LOGO 病历资料病历资料 温名洪，男，温名洪，男，2121岁，战士，海军某部某团，岁，战士，海军某部某团，主因训练中误吸烟雾后胸闷、胸痛主因训练中误吸烟雾后胸闷、胸痛4 4小时于小时于 17:3017:30急入我科。患者来时急入我科。患者来时胸闷、胸痛伴刺激性胸闷、胸痛伴刺激性 咳嗽咳嗽 查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音湿性啰音 血气分析：血气分析：PO2 200mmHg PCO2 40mmHgPO2 200mmHg PCO2 40mmHg CTCT：左下肺少量斑片状渗出：左下肺少量斑片状渗出 COMPANY LOGO 病历资料病历资料 1-20 18:00 1-20 23:00 5h COMPANY LOGO 病历资料病历资料 1 1-20 18:3020 18:30患者在医护人员陪同下转入患者在医护人员陪同下转入ICUICU 入院诊断：入院诊断：误吸发烟剂；急性肺损伤误吸发烟剂；急性肺损伤 COMPANY LOGO 什么是吸入性肺损伤什么是吸入性肺损伤 吸入性损伤是指吸入有毒烟雾或化学物质对呼吸入性损伤是指吸入有毒烟雾或化学物质对呼吸道所致的热力和化学性吸道所致的热力和化学性混合性损伤混合性损伤 该疾病进展迅速，病情瞬息万变，该疾病进展迅速，病情瞬息万变，早期诊断、早期诊断、早期干预早期干预是救治成功的关键！是救治成功的关键！COMPANY LOGO 什么是吸入性肺损伤什么是吸入性肺损伤 往往发生于不通风或密闭的环境；多发生于大往往发生于不通风或密闭的环境；多发生于大面积，尤其是伴有头面部烧伤患者面积，尤其是伴有头面部烧伤患者 吸入性损伤的原因主要是热力作用，但吸性大吸入性损伤的原因主要是热力作用，但吸性大量未燃烬的烟雾、炭粒、有刺激性的化学物质量未燃烬的烟雾、炭粒、有刺激性的化学物质等，同样损伤呼吸道及肺泡等，同样损伤呼吸道及肺泡 例如水溶性物质如氨、氯、二氧化硫等与水合例如水溶性物质如氨、氯、二氧化硫等与水合成为酸或碱，可致化学性烧伤。氮化物可生成成为酸或碱，可致化学性烧伤。氮化物可生成硝酸和亚硝酸盐，前者直接腐蚀呼吸道，后者硝酸和亚硝酸盐，前者直接腐蚀呼吸道，后者吸收后与血红蛋白结合，形成高铁血红蛋白，吸收后与血红蛋白结合，形成高铁血红蛋白，造成组织缺氧造成组织缺氧 COMPANY LOGO 损伤分级损伤分级 轻度：指声门以上，包轻度：指声门以上，包括鼻、咽和声门的损伤括鼻、咽和声门的损伤 中度：指气管隆突以上，中度：指气管隆突以上，包括咽喉和气管的损伤包括咽喉和气管的损伤 重度：指支气管以下部重度：指支气管以下部位，包括支气管及肌实位，包括支气管及肌实质的损伤质的损伤 COMPANY LOGO 病理生理病理生理 72h72h之内之内 3737天天 1010天之后天之后 ARDS期期 肺泡肺泡-间质炎间质炎性渗出造成的性渗出造成的肺水肿肺水肿 感染期感染期 生理屏障失生理屏障失去导致感染难去导致感染难以控制以控制 修复期修复期 肺泡凝血系肺泡凝血系统激活，肺不统激活，肺不张肺纤维化张肺纤维化 COMPANY LOGO 病程记录病程记录1 1-2020至至1 1-2323（ARDSARDS期）期）相关检查相关检查 复查复查CTCT：新增双下肺渗出影：新增双下肺渗出影（1 1-2020）双肺多发片状高密度影双肺多发片状高密度影（1 1-2121）支气管镜：气管支气管粘膜碳末样物黏附支气管镜：气管支气管粘膜碳末样物黏附 气道水肿明显气道水肿明显（1 1-2020）气管支气管粘膜充血糜烂气管支气管粘膜充血糜烂（1 1-2222）镜下见镜下见黄白脓性分泌物黄白脓性分泌物（1 1-2323）血结果：白细胞血结果：白细胞15.615.6 ，降钙素原，降钙素原3.18 3.18 PO2 PO2 77mmHg77mmHg COMPANY LOGO 病程记录病程记录1 1-2020至至1 1-2323（ARDSARDS期）期）1-22 1-23 COMPANY LOGO 病程记录病程记录1 1-2020至至1 1-2323（ARDSARDS期）期）联合会诊意见：联合会诊意见：1 1、立刻机械通气，予镇静肌松、立刻机械通气，予镇静肌松 2 2、持续支气管镜下肺泡灌洗、持续支气管镜下肺泡灌洗 3 3、舒普深左氧氟沙星抗感染、舒普深左氧氟沙星抗感染 4 4、加用激素、加用激素240mg 1/12h240mg 1/12h 5 5、注意、注意容量管理容量管理（监测（监测CVPCVP）和和肺保护通气肺保护通气 COMPANY LOGO 病程记录病程记录1 1-2424至至1 1-2727（感染期）（感染期）相关检查相关检查 复查复查CTCT：双肺多发斑片状磨玻璃密度影及实变影，：双肺多发斑片状磨玻璃密度影及实变影，双肺渗出明显，双下肺实变进展迅速双肺渗出明显，双下肺实变进展迅速（1 1-2525）支气管镜：大量黄色脓性分泌物，痰涂片支气管镜：大量黄色脓性分泌物，痰涂片G G（1 1-2424）白色黏痰，粘膜可见少量出血点白色黏痰，粘膜可见少量出血点（1 1-2626）其他指标：白细胞升高其他指标：白细胞升高 ，体温，体温37.837.8 氧合指数氧合指数245245（335335），早期肠内营养不耐受，早期肠内营养不耐受，胃反流胃反流约约800ml/800ml/日日 COMPANY LOGO 病程记录病程记录1 1-2424至至1 1-2727（感染期）（感染期）1-25 1-26 COMPANY LOGO 病程记录病程记录1 1-2424至至1 1-2727（感染期）（感染期）联合会诊意见：联合会诊意见：1 1、改经鼻气管插管，调整呼吸及参数、改经鼻气管插管，调整呼吸及参数 2 2、予、予CRRTCRRT（连续肾脏替代疗法）（连续肾脏替代疗法）治疗，治疗，肝素肝素减轻炎症反应减轻炎症反应 3 3、改为、改为美平替考拉宁美平替考拉宁抗感染抗感染 4 4、激素减为、激素减为120mg 120mg 1/12h1/12h，避免加重感染，避免加重感染 5 5、胃反流严重，予、胃反流严重，予空肠营养管空肠营养管置入置入 6 6、加用、加用吡非尼酮吡非尼酮抗纤维化抗纤维化 COMPANY LOGO 病程记录病程记录1 1-2828至至2 2-1313（修复期）（修复期）相关检查相关检查 复查复查CTCT：渗出增多，右肺：渗出增多，右肺肺大泡肺大泡，胸壁皮下气肿，胸壁皮下气肿（1 1-2828）双肺多发病变，符合吸入性肺损伤，双下肺双肺多发病变，符合吸入性肺损伤，双下肺 实变灶较前吸收实变灶较前吸收（2 2-1010）支气管镜：气道溃烂开始修复，白色稀薄痰液支气管镜：气道溃烂开始修复，白色稀薄痰液（1 1-2828）其他指标：炎症指标其他指标：炎症指标 ，痰培养，痰培养鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 氧合指数氧合指数327 327 ，胃潴留胃潴留伴呕吐，见胆汁样引流，伴呕吐，见胆汁样引流，1000ml/1000ml/日日 COMPANY LOGO 病程记录病程记录1 1-2828至至2 2-1313（修复期）（修复期）1-31 2-13 COMPANY LOGO 病程记录病程记录1 1-2828至至2 2-1313（修复期）（修复期）联合会诊意见：联合会诊意见：1 1、降低呼吸机条件参数，逐步降低、降低呼吸机条件参数，逐步降低PEEPPEEP 2 2、拔除空肠营养管，改流食；胃潴留减轻、拔除空肠营养管，改流食；胃潴留减轻 3 3、维持激素用量，作为抗纤维化手段、维持激素用量，作为抗纤维化手段 COMPANY LOGO 病程记录病程记录 患者于患者于2 2-1515停病重，改为一级护理，逐步可以停病重，改为一级护理，逐步可以坐起及床旁活动坐起及床旁活动 患者氧饱和度在患者氧饱和度在90%90%左右波动，吸氧条件下可达左右波动，吸氧条件下可达96%96%以上以上 2 2-2020患者在不吸氧条件下氧合良好，氧合指数患者在不吸氧条件下氧合良好，氧合指数300300，于当日转呼吸科普通病房继续治疗，于当日转呼吸科普通病房继续治疗 救治成功！救治成功！COMPANY LOGO 护理评估及措施护理评估及措施 护理要点护理要点 早期开放气道及合理氧疗早期开放气道及合理氧疗,必要时进行机械通气必要时进行机械通气;做好呼吸道护理做好呼吸道护理,促进有效排痰促进有效排痰,保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅;严格控制液体入量严格控制液体入量 密切观察病情密切观察病情,包括体温变化及出血倾向包括体温变化及出血倾向 加强心理护理加强心理护理;COMPANY LOGO 护理评估及措施护理评估及措施 气体交换受损：与肺部感染致呼吸道分泌物多气体交换受损：与肺部感染致呼吸道分泌物多而黏稠，肺间质水肿，肺的顺应性降低，肺泡而黏稠，肺间质水肿，肺的顺应性降低，肺泡表面活性物质减少有关。表面活性物质减少有关。护理目标：改善患者氧合，氧合指数护理目标：改善患者氧合，氧合指数300300 护理措施：护理措施：1 1、保证气道通畅、保证气道通畅 2 2、合理氧疗、合理氧疗 3 3、定时翻身扣背，促进有效排痰、定时翻身扣背，促进有效排痰 4 4、密切观察生命体征、密切观察生命体征 COMPANY LOGO 护理评估及措施护理评估及措施 清理呼吸道无效：与气管插管及机械通气导致清理呼吸道无效：与气管插管及机械通气导致的呼吸形态改变和咳嗽无效，镇静肌松导致的无的呼吸形态改变和咳嗽无效，镇静肌松导致的无力排痰有关。力排痰有关。护理目标：有效排痰，保证呼吸道通畅护理目标：有效排痰，保证呼吸道通畅 护理措施：护理措施：1 1、定时翻身扣背，促进有效排痰、定时翻身扣背，促进有效排痰 2 2、密切观察生命体征、密切观察生命体征 3 3、注意观察痰液的颜色、性质及量、注意观察痰液的颜色、性质及量 COMPANY LOGO 护理评估及措施护理评估及措施 营养失调：低于机体需要量：与肠内营养方式营养失调：低于机体需要量：与肠内营养方式不耐受，空肠管刺激胃肠道导致胃潴留，胃反不耐受，空肠管刺激胃肠道导致胃潴留，胃反流有关。流有关。护理目标：减轻胃潴留及返流，引流量护理目标：减轻胃潴留及返流，引流量500ml500ml 护理措施：护理措施：1 1、评估空肠管是否通畅；胃内容物、评估空肠管是否通畅；胃内容物 残余量，调整每日喂养量残余量，调整每日喂养量 2 2、调整营养液成分及肠道菌群、调整营养液成分及肠道菌群 3 3、请中医科给予针灸恢复肠道动力、请中医科给予针灸恢复肠道动力 4 4、密切观察引流液颜色性质及量、密切观察引流液颜色性质及量 COMPANY LOGO 护理评估及措施护理评估及措施 潜在并发症：感染：与呼吸道粘膜受损，纤毛潜在并发症：感染：与呼吸道粘膜受损，纤毛运动减弱，肺泡表面活性物质减少，以及护理运动减弱，肺泡表面活性物质减少，以及护理人员有创操作有关。人员有创操作有关。护理目标：住院期间避免发生院内感染护理目标：住院期间避免发生院内感染 护理措施：护理措施：1 1、密切监测体温，按时记录、密切监测体温，按时记录 2 2、吸痰等有创操作时严格无菌、吸痰等有创操作时严格无菌 3 3、定时倾倒冷凝液避免返流、定时倾倒冷凝液避免返流 4 4、密切观察痰液的颜色性质及量、密切观察痰液的颜色性质及量 COMPANY LOGO 护理评估及措施护理评估及措施 潜在并发症：出血：与合并使用肝素以减轻体潜在并发症：出血：与合并使用肝素以减轻体内炎症反应，长期内炎症反应，长期CRRTCRRT治疗致机体凝血机制异治疗致机体凝血机制异常有关。常有关。护理目标：及时发现出血症状并干预护理目标：及时发现出血症状并干预 护