围手术期处理01.ppt

围手术期处理 Perioperative management 20:27 1 刘志苏 围围 手手 术术 期期 处处 理理 术前准备术前准备 术后处理术后处理 术后并发症的防治术后并发症的防治 20:27 2 手术分类 急症手术：需在最短时间内进行必要的准备，然后迅速实施 手术，如外伤性肠破裂；在呼吸道窒息、胸腹腔内大血管破裂等病情十分急迫的情况下，必须争分夺秒地进行紧急手术，以抢救病人生命。限期手术：手术时间虽然可以选择，但有一定限度，不宜过久以延迟手术时机，应在尽可能短的时间内作好术前准备，如各种恶性肿瘤根除术。择期手术：应在充分的术前准备后进行手术，如胃、十二指肠潰疡的胃大部切除术、一般的良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等。20:27 3 术术 前前 准准 备备 一般准备一般准备 特殊准备特殊准备 心理准备心理准备 生理准备生理准备 营养不良营养不良 脑血管病脑血管病 肺功能障碍肺功能障碍 心血管病心血管病 肾疾病肾疾病 糖尿病糖尿病 凝血障碍凝血障碍 下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓 20:27 4 心理准备 向患者解释病情、实施手术的必要性、可能取得的效果、手术的危险性、可能发生的并发症、术后恢复过程和预后以及清醒状态下实施手术因体位造成的不适；向家属解释疾病的诊断、手术的必要性及手术方式、术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况、术后治疗及预后估计；20:27 5 术前预防感染措施 及时处理龋齿或已发现的感染灶；病人在手术前不与患感染者接触；严格遵守无菌技术原则，手术操作轻柔，减少组织损伤；20:27 6 预防性应用抗生素指证 涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创面大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长以及难以彻底清创者；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要置入人工制品的手术；脏器移植术 20:27 7 胃肠道准备 成人术前12小时禁食，术前4小时禁水，以防因麻醉或手术过程中呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时胃肠减压；胃肠道手术者，术前12日开始进流食，对幽门梗阻病人，需进行洗胃；一般性手术，术前一日作肥皂水灌肠；结肠或直肠手术，应在术前一日晚上及手术当天清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前23天口服肠道制菌药，以减少术后并发感染的机会。20:27 8 营养不良 低蛋白状况引起组织水肿，影响愈合；营养不良的病人低抗力低下，容易并发感染；如果血浆清蛋白测定值在3035g/L，应补充富含蛋白质饮食予以纠正；如果低于30g/L，则需通过输入血浆、人体白蛋白制剂才能在短期内纠正低蛋白血症；20:27 9 高血压 病人血压在160/100mmHg(21.3/13.3kPa)以上，可不必作特殊准备；血压过高者，麻醉和手术应激可并发脑血管意外和充血性心力衰竭等危险，术前应选用合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才手术；对于原有高血压病史，进入手术室血压急骤升高的病人，应与麻醉医师共同处理，根据病情和手术性质，决择实施或延期手术。20:27 10 心脏病的种类与手术耐受力 非紫绀型心脏病、风湿性和高血压心脏病、心律正常而无心力衰竭的趋势-良好；冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞-较差，必须作充分的术前准备；急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭-甚差，除急症抢救外，推迟手术；20:27 11 心脏病注意事项 长期使用低盐饮食和利尿药物，已有水和电解质失调的病人，术前应予纠正；伴有贫血的病人携氧能力差，对心肌供氧有影响，术前应少量多次输血矫正贫血；有心律失常者，如为偶发室性期外收缩，一般不需要特别处理；如有心房纤维颤动伴有心室率增快者，或确定为冠心病并出现心动过缓者，都应经有效的内科治疗，尽可能使心率控制在正常范围内；20:27 12 心脏病注意事项 急性心肌梗死病人发病后6个月内，不宜施行择期手术；6个月以上且无心绞痛发作者，在良好的监护条件下施行手术；心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3-4周后，再实行手术 20:27 13 呼吸功能障碍 呼吸功能不全的主要表现是轻微活动后就出现呼吸困难；哮喘和肺气肿是两个最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病；凡有呼吸功能不全的病人，术前都应作血气分析和肺功能检查；20:27 14 呼吸疾病注意事项 停止吸烟2周，鼓励病人多练习深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量和排出呼吸道分泌物；应用麻黄碱、氨茶碱等支气管扩张剂以及异丙肾上腺等雾化吸入剂，对阻塞性肺功能不全有较好作用，可增加肺活量；经常发作哮喘的病人，可口服地塞米松等药物，以减轻支气管粘膜水肿；20:27 15 呼吸疾病注意事项 痰液稠厚的病人，可蒸气吸入或口服药物使痰液稀薄，易于咳出；经常咳脓痰的病人，术前3-5日，就应使用抗生素，并指导病人作体位引流，促使脓性分泌物排出；麻醉前给药量要适当，以免抑制呼吸，适量使用减少呼吸道分泌物类药物，以免增加痰粘稠度，造成排痰困难；20:27 16 呼吸疾病注意事项 重度肺功能不全及并发感染者，必须采取积极措施，改善肺功能、控制感染后才能手术；急性呼吸系感染者，如择期手术应推迟至治愈后1-2周；如系急症手术，需用抗生素并避免吸入麻醉；20:27 17 肾功能损害程度的评价 测定法 轻 度 中 度 重 度 24小时肌酐清除率（ml/min）51-80 21-50 20 血尿素氮（mmol/L）7.514.3 14.625.0 25.335.7 20:27 18 肾功能损害 术前准备要点：最大限度改善肾功能；轻中度肾功能损害病人经过适当疗法处理能较好的耐受手术；重度损害病人需在有效透析疗法处理后实施手术 20:27 19 糖尿病（术前）控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况；施行有感染可能的手术，术前应用抗生素；控制血糖在5.6-11.2mmol/L；如果病人应用长效胰岛素或口服降血糖药，术前应改用胰岛素皮下注射，每4-6小时一次；20:27 20 糖尿病（术中与术后）手术应在当日尽早施行，以缩短术前禁食时间，避免发生酮症酸中毒；取血作空腹血糖测定后，静滴5%葡萄糖溶液，取平时清晨胰岛素用量的1/3-2/3作皮下注射；术中可按5：1的比例，在葡萄糖溶液中加入胰岛素；术后根据每4-6小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量；20:27 21 糖尿病 根据每46小时尿糖测定结果，确定胰岛素用量；尿糖为+，用12U；+给8U；+给4U；+不用胰岛素；如尿液酮体阳性，胰岛素剂量应增加4U；如酮症酸中毒，则用5%葡萄糖250ml+胰岛素12U持续静点，并防治低血钾；20:27 22 术术 后后 处处 理理 常规处理常规处理 卧卧 位位 各种不适处理各种不适处理 活活 动动 饮饮 食食 缝线拆除缝线拆除 20:27 23 常规处理 1.术后医嘱：包括诊断、施行的手术、检测方法 和治疗措施。例如：止痛、抗生素的应用、伤口 护理及静脉输液，各种管道、插管、引流物、吸氧。2.监 测：常规监测生命体征（T、P、BP、R、每 小时尿量），出入水量。有心肺疾病或心肌梗死危险的病人应监测 CVP，肺动脉楔压。20:27 24 常规处理 3.静脉输液：术后应接受足够量静脉输液直至进食。用量、成分、速度取决于手术大小、器官功能状态和疾病严重程度。肠梗阻、小肠坏死、肠穿孔的病人术后 24小时内需补给较多的晶体。注意肺水肿和充血性心力衰竭；注意对 休克和脓毒症病人输液量的估计。4.管道和引流：引流的种类及放置的位置。检查引流管的通畅和注意引流物性状。决定何时拔除引流。20:27 25 引流物处理 乳胶片引流 胸腔闭式引流 腹腔引流 胃肠减压引流 留置尿管引流 26 20:27 卧 位 全身麻醉尚未清醒的病人，应平卧，头转向一侧，使口腔内分泌物或呕吐物易于流出，避免吸入气管；珠网膜下腔麻醉病人应平卧或头低卧位12小时，以防止因脑脊液外渗而头痛；全麻清醒后、蛛网膜下腔麻醉12小时后、硬脊膜外腔麻醉、局部麻醉等病人可根据手术需要安置卧式。20:27 27 卧 位 颅脑手术后，如无休克或昏迷，可取1530度头高足低斜坡卧位；颈、胸手术后多采用高半坐位卧式，便于呼吸及有效引流；腹部手术后多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力；脊柱或臀部手术后可采用俯卧或仰卧位；腹腔内有污染的病人在病情许可情况下，尽早改为半坐位或头高脚低位；休克病人应取平卧位或下肢抬高20度，头部和躯干抬高5度的特殊体位；肥胖病人可取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流。20:27 28 各种不适的处理 疼痛 发热 恶心、呕吐 腹胀 呃逆 尿潴留 20:27 29 活动与起床-早期活动 优点：增加肺活量，减少肺部并发症；改善全身血液循环，促进切口愈合；减少深静脉血栓形成的发生率；有利于肠蠕动，减少腹胀；促进膀胱收缩功能的恢复，减少尿潴留。禁忌证：有休克、心力衰竭、严重感染、出血、极度衰弱等情况；有特殊固定、制动要求的手术病人 20:27 30 饮食与输液-非腹部手术 一般的体表或肢体的手术，全身反应轻者，术后即可进食；手术范围大，全身反应明显者，需待24日后方可进食；局麻下手术病人又无任何不适或反应者，随病人要求而给予饮食；蛛网膜下腔和硬脊膜外腔麻醉者，术后36小时可根据病人需要而进饮食；全身麻醉者，应待清醒，恶心、呕吐反应消失后近食；20:27 31 饮食与输液-腹部手术 尤其是胃肠道手术后，一般需禁食2448小时，待肠道蠕动恢复，肛门排气后，开始进少量流质饮食，逐步增加到全量流质饮食；第56天开始进半流食，第79日恢复普通饮食；禁食及少量流质饮食期间，应经静脉输液来供给水、电解质和营养；如禁食时间较长，给高价静脉营养，以免内源性能量和蛋白质过度消耗。20:27 32 缝线拆除时间 头、面、颈部在45天拆线；下腹部、会阴部67天；胸部、上腹部、背部、臀部79日；四肢1012日；减张缝线14日；青少年病人可缩短拆线时间，年老、营养不良病人可延迟拆线时间，有时可间隔拆线。20:27 33 切口种类 清洁切口（I类切口）：缝合的无菌切口；皮肤 可能污染切口（II类切口）：手术时可能带有污染的缝合切口；皮肤不容易彻底灭菌的部位、6小时内的伤口经过清创术缝合、新缝合的切口再度切开者；污染切口（III类切口）：邻近感染区或组织直接暴露于感染物的切口；20:27 34 切口愈合 甲级愈合（甲）：愈合优良，无不良反应；乙级愈合（乙）：愈合处有炎症反应如红肿、硬结、血肿、积液等，但未化脓；丙级愈合（丙）：切口化脓，需要作切开引流等处理；20:27 35 术术 后后 并并 发发 症症 的的 防防 治治 术后出血术后出血 发热与低体温发热与低体温 术后感染术后感染 切口裂开切口裂开 20:27 36 术后出血的原因、预防及治疗 原因：术中止血不完善，创面渗血未完全控制，原痉挛的小动脉断端舒张，结扎线脱落；预防：手术时务必严格止血；结扎务必规范牢靠；切口关闭前务必检查手术野有无出血点。治疗：再次手术止血。20:27 37 术后出血部位 手术切口：敷料血染 空腔脏器：胃肠道-呕血与黑便 泌尿生殖道-血尿 体腔内：腹腔-隐蔽不易发现 胸腔-引流管出血超过100ml/h 20:27 38 术后出血指征 病人烦躁，无高热、心脏疾患等原因的心率持续增快，往往先于血压下降之前出现；中心静脉压低于0.49kPa(5cmH2O)；每小时尿量少于25ml；在输给足够的血液和液体后，休克征象和检测指标均无好转或继续加重，或一度好转又恶化者；20:27 39 术后发热与低体温 1.发热：感染性发热和非感染性发热 2.术后第一个24小时出现高热（39），如能排除输血反应，多考虑为链球菌或梭菌反应，吸入性肺炎，或已存在的感染。20:27 40 非 感 染 性 感 染 性 发生时间 术后1.4日 术后2.7日 危险 因素 体弱、高龄、营养状态差、糖尿 病、吸烟、肥胖、免疫抑制药物、原有感染灶、止血不严密，残留死腔，组织创伤 未用预防性抗生素 原因 手术时间2小时 输血，药物过敏，广泛组织损伤 伤口，深部组织感染，肺炎，尿路感