围手术期出凝血异常的鉴别.ppt

中南大学湘雅二医院血液科中南大学湘雅二医院血液科 张广森张广森 外科/创伤涉及的出、凝血层面：既有：生理性 平衡 病理性低凝状态出血 病理性高凝状态血栓形成 1、患有遗传性止血缺陷病人的外科手术 2、外科手术对生理性止血的影响 3、术前出/凝血试验的意义和价值 4、凝血试验异常病人的有创性检查/治疗 5、接受抗凝疗法病人的有创性检查/治疗 6、术中、术后病人出血的判别及咨询 1、血友病血友病A A（hemophilia Ahemophilia A）血友病血友病B B（hemophilia Bhemophilia B）血友病病人每天面临“自发性出血”，一般应尽量避免外科手术。对血友病病人进行任何外科手术，应该视同为“英雄壮举”的“标志”，因其结果常常是“灾难性”的，大多数病人死于“出血”。2 2、血友病类病人手术需补充的凝血因子种类：、血友病类病人手术需补充的凝血因子种类：输入全血仅能提高FVIII到10%，FIX到20%，不可取（“二战”期间）冷沉淀物（cryoprecipitate）可提高FVIII到任何预期水平（上世纪60年代）FVIII、FIX浓缩物，可提高FVIII、FIX到任何预期水平（上世纪70年代）重组人FVIII（Baxter）1.3$/IU FIX复合物 适用于FIX缺乏或FXIII抑制物 纯化的FIX产品适用于FIX缺乏 重组人FIX产品0.78$/IU，适用于FIX缺乏 3 3、FVIIIFVIII：C C的特点和输入量估算：的特点和输入量估算：FVIII：C半衰期8-10小时 正常FVIII：C活性：50%-150%，重型血友病A1%凝血因子活性是指存在于1ml新鲜正常人血浆中的凝血因子活性，在正常混合血浆中凝血因子的浓度为1U/ml或100U/dl，或100%活性 凝血因子补充替代的用量计算：根据体重或血浆体积计算 全血容量=体重的7%血浆体积=全血容量（1-血球压积）所期待提升的FVIII：C活性 Example：一重型血友病A患者，VIII：C生理性止血所需的浓度），维持术后第4-5天，对于腹腔手术或肾手术（腹压/肌肉压）及骨科手术后面临的“运动性康复”，维持时间可延至7-10天。5 5、遗传性凝血功能缺陷病人外科手术的“基本指南”、遗传性凝血功能缺陷病人外科手术的“基本指南”（1）明确诊断（2）排查是否存在凝血因子抑制物，肝炎病毒，HIV感染（3）手术适应症与止血机制正常病人的适应症相同（4）制定周密的手术方案（5）咨询血库医生、血液科医生、麻醉科医生（6）肌注给药禁忌，尤其在术前（7）避免阿司匹林及其他非甾体类抗炎药（8）计算并确定及给予合适的凝血因子剂量（术前）（9）频繁监测凝血相关参数（10）重复持续输注所需凝血因子，尽可能长时期维持病人止血所需的凝血因子水平（11）考虑是否使用其他辅助性止血药（如抗纤溶药）或“减压麻醉”1、大血管性出血（动脉或静脉），通常采用物理方法止血，包括：烧灼、压迫、缝合、填塞等 2、微血管性出血或血栓形成，取决于“完整的止血系统”的平衡被“打断”，包括：（1）受损血管释放组织因子（TF）（2）活化的FVII激活引起外源凝血途径激活（3）过量凝血酶生成诱导血小板聚集（4）血小板粘附/聚集于损伤的血管内膜，并释放血小板内容物强化血小板介导的止血 止血止血 “过度”“过度”血栓血栓 3、外科源性血栓形成的“信号”：机制：机制：（1）血管组织损伤释放足量TF和IL-6、TNF，启动、激活外源凝血途径（2）术后或创伤后最初数小时，循环血中tPA增加至正常的2倍，24小时内降至正常（3）创伤后PAI-1迅速，可达正常4-5倍，然后逐渐（24小时），高水平PAI-1抑制纤溶活性，导致“纤溶关闭”（fibrinolytic shutdown）（4）外科/创伤/烧伤，凝血酶过量生成，消耗过多AT-III，易于形成血栓。4、外科手术后不仅关注出血问题，更需注意血栓形成的预防和处理，尤其在骨关节外科、心肺旁路外科、原位肝移植等手术状态。1 1、术前止血机制检查的基本选项：凝血酶原时间、术前止血机制检查的基本选项：凝血酶原时间（PTPT）、活化凝血活酶时间（）、活化凝血活酶时间（APTTAPTT）、血小板计数）、血小板计数 国外资料显示，外科手术病人中，过度出血的发生率仅3%。一组资料显示：4499个术前病人进行了术前凝血机制检查，2%存在过度出血，止血筛选试验敏感性18%，特异性90%，阳性预测值3%，阴性预测值98%，术前初筛试验结果与手术的出血之间无明显相关性。（1）在美国，各类手术的术前凝血机制检查，花费300亿$，临床价值格外有限（2）Mayo clinics：1000个外科手术病人，不测术前凝血机制，出血死亡率和手术大出血：0%。（3）术前凝血机制筛选试验检查的理由：a.习惯：52%b.“防卫性医学”：45%c.创收 详细的病史查询更为重要，包括：详细的病史查询更为重要，包括：（1）家族成员中是否有容易出血的病人（2）曾经受过外科手术者或分娩时有无过度出血倾向（包括大小外科手术、活检、拔牙）（3）既往经历过外科手术者，是否需要外科医生重新探查伤口部位，是否由于过度出血而找做手术的外科医生？（4）女性病人是否有长期的月经过多史？是否由于月经过多引起贫血而接受过铁剂治疗？（5）是否易发皮下青紫斑，是单发还是多发？瘀斑仅限于大腿还是其他部位？瘀斑是否突出于皮肤表面（血肿）？（6）是否有自发性鼻衄，偶尔还是经常性？（7）是否接受过输血或血浆制品？什么原因？（8）是否在创伤、车祸、有组织或自发的体育活动中易发瘀斑或过度出血。1 1、肝活检、肝活检 一组较大宗病例研究显示（McGill）：在历时21年，9212例肝活检病例，如果病人PT比率（PTR）1.5，血小板计数55,000/ul，肝活检后出血发生例数为32例，发生率0.03%，任一凝血试验结果与术后出血不存在相关性。一组较小的病例研究显示（McVay and Toy）：175例病人，PTR1.5（相当于INR1.8），APTT比率1.5，血小板计数50,000/ul，6例出现穿刺后出血（3.4%），在肝癌病人的凝血异常与活检后出血存在一定关联，术前输入FFP或血小板与出血的发生率不存在明显改善的关联。如果慎密：术前可输入FFP或血小板，但临床的效果和合理性缺乏循证医学资料证明。2 2、穿刺置管（、穿刺置管（paracentesisparacentesis）和胸腔穿刺）和胸腔穿刺（thoracentesisthoracentesis）在108例接受穿刺置管或胸穿病人，PT和APTT延长（2倍于正常），血小板低至50,000/ul，其中10%病例术前结予4uFFP输注，90%病人则否，结果术后出血（定义为术后Hb下降2g/dL），与术前FFP输注及术前的凝血机制检查无明显相关。3 3、支纤镜（、支纤镜（bronchoscopybronchoscopy）对支纤镜检查及经支纤镜活检伴有止血试验异常的病人，目前所报道的资料显示，止血试验结果与术后出血不存在相关性，即使在造血干细胞移植病人，血小板计数 20,000/ul，风险/利益比权衡，穿刺或活检带来的“利益”优于“出血”的风险，尽管如此，仍需小心谨慎应对。4 4、腰穿（、腰穿（lumbar puncturelumbar puncture）有研究对5223例腰穿病人（pt 10,000/ul，进行腰穿，预防性血小板输入并不推荐。来自于国外所有有关术中或术后早期出血的综述文献结果显示：这类出血75%-90%的原因指向：技术性！技术性！包括：未完全的缝合，钳夹止血不全，血管缝合问题等，小部分的出血由于止血机制障碍所致。抽取静脉血标本，检查：TT、PT、APTT；以上任何一项异常，则行1:1正常血浆纠正试验 分析评估血液学参数：血涂片观察有无破碎红细胞，血小板计数，中性粒细胞是否核左移或空泡 注意出血的临床特点 重复追问病史和体格检查 复习病人的有关参数：术前肝/肾功能是否正常？术前止血初筛试验是否正常？术前是否服用了阿司匹林或非甾体类抗炎药 病人是否存在脓毒血症 病人是否接受了血制品？（种类？量？何时？）何种外科术式被采用？麻醉时间是否被“拖长”？注意出血的类型和出血的速率及后果评估 视情况给予输入RBC或循环扩容 血管造影伴或不伴动脉栓塞 出血部位的重新手术探查 在有精确诊断或明确指征的情况下，可谨慎或有限的使用FFP、冷沉淀、血小板 DDAVP的应用 抗纤溶剂应用 在选择性病例，可考虑使用重组人活化的凝血因子VII（rFVIIa）