向志勇-跟骨骨折.ppt

2023/1/4 1 跟骨骨折跟骨骨折 骨伤三科 向志勇 2023/1/4 2 流行病学流行病学 跟骨骨折占所有骨折的2%跟骨是最容易发生骨折的跗骨，占跗骨骨折的60%移位的关节内骨折占所有跟骨骨折的60%-75%90%的跟骨骨折发生于21-45岁的男性，且主要发生于工人 7%-15%的跟骨骨折属于开放性骨折 2023/1/4 3 跟骨是足部最大的跗骨,其复杂的几何形态和内部结构使之能承受复杂的应力而不致于疲劳损伤。但瞬间而强大的暴力造成的跟骨骨折,常因其复杂而多样的变化而使其治疗存有较大的争论。2023/1/4 4 解剖：上关节面有三个部分和距骨形成关节；后关节面是最大的关节部分，承受了主要的身体重量。中关节面位于前内侧的载距突上。前关节面和中关节面常融合在一起。跟骨沟位于中关节面和后关节面之间，和距骨沟构成跗骨窦。跟骨载距突在内侧支撑距骨颈，跟距骨间韧带和三角韧带将载距突和距骨联系起来。踇长屈肌腱从载距突下方经过。腓骨长短肌腱从跟骨外侧和外踝之间通过。跟腱附着于跟骨后结节。4 2023/1/4 5 功能与解剖功能与解剖 全身最大的跗骨，薄层的皮质骨包绕丰富的全身最大的跗骨，薄层的皮质骨包绕丰富的松质骨，属不规则骨松质骨，属不规则骨 2023/1/4 6 跟腱 腓骨长短肌腱 踇长屈肌腱 动脉 Sural 神经 跖神经 分歧韧带 三角韧带 骨间韧带 2023/1/4 7 功能与解剖功能与解剖 跟骨的作用跟骨的作用 1 1 负重负重 5050 2023/1/4 8 功能与解剖功能与解剖 上方三个上方三个关节面与关节面与距骨下的距骨下的三个关节三个关节面相对应面相对应 2023/1/4 9 功能与解剖功能与解剖 2 2 距下关节的作用距下关节的作用 相当于在胫骨与跟骨之间多了一个铰链相当于在胫骨与跟骨之间多了一个铰链 三个关节面的旋转中心是同一单轴。该轴位三个关节面的旋转中心是同一单轴。该轴位于跟骨后外缘下方向上向内至距骨颈。由于于跟骨后外缘下方向上向内至距骨颈。由于后关节面的走行是斜行，因此距下关节的活后关节面的走行是斜行，因此距下关节的活动是复合运动，跖屈内收内旋，背伸动是复合运动，跖屈内收内旋，背伸外展外旋。因此，距下关节损伤后容易导外展外旋。因此，距下关节损伤后容易导致踝关节代偿性活动增加。致踝关节代偿性活动增加。2023/1/4 10 2023/1/4 11 2023/1/4 12 损伤机制损伤机制 轴向暴力：多数经关节的跟骨骨折由高处坠落产生的暴力导致。距骨由暴力下压跟骨产生骨折，而跟骨由一侧较薄的皮质骨壳包绕松质骨构成。在机动车车祸中，跟骨骨折可能由于加速器或刹车脚踏撞击足的跖侧而产生。扭转暴力可能是关节外跟骨骨折的产生原因之一，特别是在前突、内侧突或载距突骨折中。在糖尿病患者中，跟腱附着的跟骨结节撕脱骨折的发生几率较高。12 2023/1/4 13 损伤机制损伤机制 向内下方挤压的距骨对跟骨形成剪切力 产生两个骨折块：载距突（前内）和结节（后外）2023/1/4 14 损伤机制及分类损伤机制及分类 撕脱应力撕脱应力 分歧韧带（跟骰韧带分歧韧带（跟骰韧带）2023/1/4 15 损伤机制及分类损伤机制及分类 压缩应力压缩应力 压缩性骨折压缩性骨折 剪切应力剪切应力 2023/1/4 16 损伤机制及分类损伤机制及分类 剪切应力剪切应力 导致初级骨折线导致初级骨折线 2023/1/4 17 损伤机制及分类损伤机制及分类 暴力继续作用暴力继续作用 骨折线向后延骨折线向后延伸，导致舌形伸，导致舌形骨折骨折 骨折线向后上骨折线向后上延伸，导致关延伸，导致关节面压缩骨折节面压缩骨折 2023/1/4 18 分类分类 关节外骨折关节外骨折 跟骨结节骨折跟骨结节骨折 前结节骨折前结节骨折 载距突骨折载距突骨折 跟骨体骨折跟骨体骨折 2023/1/4 19 分类分类 关节内骨折关节内骨折 舌形骨折舌形骨折 关节面压缩骨折关节面压缩骨折 2023/1/4 20 临床评估临床评估 病人通常出现后足跟的中到重度疼痛，伴有压痛、肿胀、足跟肿胀和短缩。足跟至足弓的皮下淤血也高度提示跟骨骨折的发生。水泡可能因软组织的肿胀而产生，常发生于伤后的前36小时。开放性跟骨骨折少见，如果发生常位于内侧。认真检查软组织情况和血管神经状况非常重要。必须除外足的骨筋膜室综合症的发生，因为骨筋膜室综合症在跟骨骨折中的发生。2023/1/4 21 软组织的处理软组织的处理 后足的骨膜皮肤组织袖应被视为一个器官，需要立即进行积极的治疗，而不论骨折的最终治疗方案如何。冰敷 弹力绷带，石膏衬垫 抬高患肢 重视两种情况，需立即处理 1.舌状骨折或者跟骨结节骨折，移位骨折片可能损害软组织，皮肤，必须早期复位固定。2.水疱形成，血性水疱意味着更深层次的软组织损伤。手术切口应避开此区域。伤后5-7天软组织肿胀消退以后再行手术治疗 2023/1/4 22 合并合并损伤损伤 50%的跟骨骨折病人合并其他损伤，包括腰椎骨折（10%）或其他下肢骨折（25%）；依靠直觉判断这些损伤在高能量损伤中更多见。双侧跟骨骨折占跟骨骨折的5%-10%。2023/1/4 23 放射学评估放射学评估 可疑跟骨骨折的病人的最初影像学评估包括后足的侧位片，足的前后位片，Harris周围片和踝关节的相关X片。2023/1/4 24 影像学检查影像学检查 正位正位 侧位侧位 CT 2023/1/4 25 侧位片侧位片 Bohler角：前突最高点、后关节面的最高点的连线与后关节面的切线至跟骨结节的上缘的连线的夹角。Bohler角正常值在20-40之间，角度的减少表明承受重量的后关节面的塌陷，进而导致体重中心的前移。Gissane角：由跟骨外侧的两个皮质骨柱构成，其中一个沿着后关节面的外侧缘走形，另一个延伸到跟骨前突的顶点。Gissane角正常在95-105之间，在X片上可以直接在距骨的外侧突下方观察到。Gissane角的增大意味着后关节面的塌陷。2023/1/4 26 功能与解剖功能与解剖 2023/1/4 27 Gissane角 Bohler角 2023/1/4 28 侧位片侧位片 关节塌陷骨折 白色箭头显示压缩的关节面骨折块低于稳定的内侧骨折块，形成所谓的双密度征。红色虚线显示压缩的后侧跟骨结节。2023/1/4 29 Harris 轴位轴位片片 初级骨折线 内侧粉碎骨折 关节内骨折 跟骨结节内翻畸形 2023/1/4 30 Broden像的拍摄体位 关节内骨折的Broden像 对于踝关节来讲是非常完美的踝穴位片 黑色箭头显示初级骨折线 红色箭头显示移位的上外侧骨折块 2023/1/4 31 CT CT图像包括轴位像、30半冠状位像及矢状位像。3-5mm厚的切片才能满足对骨折细节的分析 冠状位像(和跟骨后关节面垂直)提供后关节面、载距突、足跟外形和腓骨长短肌腱及踇长屈肌腱位置等相关信息 轴位像（和足底平行）显示跟骰关节面、后关节面的前下部分及载距突的相关信息 矢状位像（重建）显示后关节面、跟骨结节及前突的相关信息 2023/1/4 32 CT 30半冠状位CT。后关节面的粉碎性骨折，关节面台阶形成，骨折块旋转、分离。跟骨结节的楔形挤压作用使关节面分离。外侧壁爆裂 2023/1/4 33 分型 关节外骨折 关节内骨折 Essex-Lopresti分型 Sanders分型 2023/1/4 34 关节外骨折 不累积后关节面 占所有跟骨骨折的25%-30%前突骨折：可缘于剧烈跖屈、内翻暴力，这种暴力可牵拉分歧韧带（Bifurcate Ligment)和骨间韧带（interosseous ligaments），进而导致撕脱骨折。另外，前突骨折可发生于前足外展导致的跟骰关节的挤压。注意和外踝扭伤鉴别，侧位片和斜位片可鉴别。2023/1/4 35 35 2023/1/4 36 关节外骨折 跟骨结节骨折：可由跟腱引起的撕脱骨折，尤其发生于糖尿病人或骨质疏松的病人。偶尔可发生于直接暴力损伤。从侧位片上可观察到。内侧突骨折：垂直剪切骨折，由外翻的足跟承受垂直暴力引起，从轴位片可观察到。载距突骨折：发生于脚跟巨大垂直暴力合并足严重内翻。经常和内踝扭伤相混淆，可在轴位片上进行鉴别。跟骨体骨折不合并距下关节损伤：由垂直暴力引起。显著的粉碎骨折，宽度变大，高度的丢失，Bohler角变小但后关节面未受累。2023/1/4 37 关节内骨折 Essex-Lopresti 分型 A-C关节塌陷 D-F 舌形骨折 2023/1/4 38 Essex-Lopresti 分型 初级骨折线 距骨的后外侧缘从跟骨后关节面斜行裂开跟骨。骨折线从前外侧的Gissane角处或跟骰关节处开始向后内。Posteriorly,the fracture moves from plantar medial to dorsal lateral,产生两个骨折块：载距突（前内）和结节（后外）前内骨折块很少粉碎，并通过三角韧带和骨间韧带固定在距骨上 后外侧骨折块通常在跟骨外上方粉碎并移位，导致后关节面的不平整，并产生跟骨短缩和增宽。2023/1/4 39 Essex-Lopresti 分型 次级骨折线 持续的压缩暴力，导致额外的粉碎骨折，产生后关节面的侧方骨块并从跟骨结节上分离。舌形骨折：次级骨折线从关节面下向后延伸至跟骨结节。关节塌陷：次级骨折线刚好延伸至关节面的后方。2023/1/4 40 Essex-Lopresti 分型 持续的轴向暴力导致载距突向内侧移位，致使足跟短缩和增宽。在这种情况下，跟骨结节骨折块可向内旋转产生内翻畸形。距骨的后外缘可使游离的后关节面外侧骨块压缩至跟骨结节中，最大旋转角度达90。这导致跟骨外侧壁的爆裂，可向前延伸至跟骰关节面。当距骨的外侧缘继续向下塌陷，可进一步导致其他的骨折线。2023/1/4 41 Sanders分型 2023/1/4 42 Sanders分型 基于CT的分型 根据冠状位像上关节面骨折线的数目及位置分型。（冠状位像可显示距骨后关节面的最宽范围）跟骨后关节面从外向内可产生三条骨折线：A、B及C 可能产生的骨折块应有4快：外侧、中央、内侧及载距突 2023/1/4 43 Sanders分型 型：所有的无移位骨折，不管其骨折线的数量。型：后关节面的两部分骨折，根据骨折线的位置可进一步分为A、B及C三个亚型。型：三部分骨折，中央有塌陷的骨折块，根据骨折线的位置可进一步分为AB、AC及BC三个亚型。型：关节面的四部分骨折，严重粉碎骨折。2023/1/4 44 Sanders分型 2023/1/4 45 2023/1/4 46 症状与体征症状与体征 肿、痛、於斑肿、痛、於斑 平足畸形、跟骨外翻畸形平足畸形、跟骨外翻畸形 局部压痛局部压痛 下地负重困难下地负重困难 用力按压可闻及骨擦音，用力按压可闻及骨擦音，感骨异常活动感骨异常活动 2023/1/4 47 治疗 即使有充分的复位及治疗，跟骨骨折仍可导致严重的功能丧失或慢性疼痛。关于治疗存在许多争议，手术及非手术指征并不明确。2023/1/4 48 非手术治疗 手术指证包括 无移位或轻度移位的关节外骨折 无移位的关节内骨折 跟骰关节面累积少于25%的前突骨折 严重的外周血管疾病或胰岛素依赖型糖尿病患者 其他限制手术的并发疾病 伴有张力性水泡、软组织持续水肿、大范围的开放伤或危及生命的 损伤。2023/1/4 49 非手术治疗 最初的治疗包括Bulky Jones 敷料。非手术治疗包括支持性夹板固定，以便于骨折血肿的消退，随后可改为预塑形骨折靴将足固定于中立位，以防止马蹄足形成，同时穿弹力袜以缓解水肿。早期进行距下关节、踝关节功能锻炼，非负重限制维持大约10-12周，直至X光片显示骨折愈合。2023/1/4 50 关节外骨折关节外骨折 常不需要手术常不需要手术 前结节骨折前结节骨折 骨折片小骨折片小-保守治疗，大保守治疗，大-手术手术复位固定，陈旧性有症状者手术切除复位固定，陈旧性有症状者手术切除 跟骨结节骨折跟骨结节骨折 无移位或少量移位、跟骨跖无移位或少量移位、跟骨跖