围术期体液渗透平衡失常的诊治.ppt

山东大学齐鲁医院ICU 王可富 围术期体液渗透平衡失常围术期体液渗透平衡失常 的诊治的诊治 体液的渗透平衡与体液的电解质平衡、酸碱平衡一样是构成机体内环境相对稳定的重要条件之一。人体的所有组织，除肾的髓质部分外，几科都有着相等的渗透压环境，从而保持体内水的正常含量和分布。体液的渗透平衡一旦发生紊乱，将导致机体各种生理功能紊乱甚至危及生命。概概 述述 疾病、创伤、感染 不正确的治疗措施 人体水容量及分布 电解质浓度 人体调节功能 水、电解质平衡 超过了机体可能代偿程度 水电解质紊乱 概概 述述 体液渗透的基本概念体液渗透的基本概念 渗透 用能自由透过溶剂而不能透过溶质的半透膜将两种不同浓度的溶液分开时，浓度较低的溶液的溶剂（水）向较高浓度的溶液中单方向转移，这种现象称为渗现象。人体的渗透现象主要发生在由细胞膜分隔的细胞外人体的渗透现象主要发生在由细胞膜分隔的细胞外液液（ECFECF）与细胞内液与细胞内液（ICFICF）之间和由毛细血管壁分隔之间和由毛细血管壁分隔的血浆与组织间液的血浆与组织间液（ISFISF）之间之间。在在ECFECF与与ICFICF之间起渗透之间起渗透作用的主作用的主 物质是无机盐物质是无机盐，但两者的无机盐组成有所不同但两者的无机盐组成有所不同。因因Na+dNa+d ECFECF的含量几乎占有一半的含量几乎占有一半，所以它是所以它是ECFECF渗透性渗透性，因蛋白质不易通过毛细血管壁因蛋白质不易通过毛细血管壁，所以蛋白质所以蛋白质（尤其白蛋尤其白蛋白白）是血浆与是血浆与ISFISF之间起渗透作用的主要物质之间起渗透作用的主要物质。体液渗透的基本概念体液渗透的基本概念 临床上用渗透压或渗透浓度来衡量体液透作用的临床上用渗透压或渗透浓度来衡量体液透作用的大小。渗透压（大小。渗透压（osmotic pressureosmotic pressure）是指由于尖透伤是指由于尖透伤脑筋用使水分子逆溶液浓度差单方向转移而产生的一脑筋用使水分子逆溶液浓度差单方向转移而产生的一种压力，即阴止水分子继续转移的压力。渗透压有晶种压力，即阴止水分子继续转移的压力。渗透压有晶体渗透压（体渗透压（crytal osmotic pressurecrytal osmotic pressure）与胶体渗透与胶体渗透压（压（colloid osmotic pressure,COPcolloid osmotic pressure,COP）之分。所谓晶之分。所谓晶体渗透压是指由溶解在体液中的离子和小分子非离子体渗透压是指由溶解在体液中的离子和小分子非离子物质（分子量物质（分子量30003000）溶质颗粒所产生的渗透压。在）溶质颗粒所产生的渗透压。在人体血浆晶体渗透压的人体血浆晶体渗透压的98%98%由电解质产生，其中由电解质产生，其中Na+Na+几几乎占一半。乎占一半。体液渗透的基本概念体液渗透的基本概念 胶体渗透压是指由溶解在体液中的大分子非离子胶体渗透压是指由溶解在体液中的大分子非离子物质（分子量物质（分子量30000）颗粒所产生的渗透压。人体）颗粒所产生的渗透压。人体血浆胶体渗透压的血浆胶体渗透压的83%（5/6）由白蛋白产生。正常）由白蛋白产生。正常胶体渗透压约为胶体渗透压约为25mmHg。由于毛细管壁地血浆蛋白由于毛细管壁地血浆蛋白的相对不易通透性，血浆胶体渗透压在维持血管内容的相对不易通透性，血浆胶体渗透压在维持血管内容量和防止组织水肿方面起十分重要的作用。量和防止组织水肿方面起十分重要的作用。体液渗透的基本概念体液渗透的基本概念 渗透浓度是指单位体积或重是溶渗透浓度是指单位体积或重是溶 液中所含溶质液中所含溶质的有效渗透克分子数，可分为体积渗透克分子浓度和的有效渗透克分子数，可分为体积渗透克分子浓度和重是渗透克分子浓度。所谓体积渗透克分子浓度指重是渗透克分子浓度。所谓体积渗透克分子浓度指1升溶液中所含溶液的有效渗透克分子数。所谓重量渗升溶液中所含溶液的有效渗透克分子数。所谓重量渗透克分子浓度是指透克分子浓度是指1公斤溶剂中所含溶质的有效渗透公斤溶剂中所含溶质的有效渗透克分子数。克分子数。正常人体的血浆渗透浓度为正常人体的血浆渗透浓度为：280320mOsm/kg(260300mmol/L)。体液渗透的基本概念体液渗透的基本概念 有效渗透分子与无效渗透分子有效渗透分子与无效渗透分子 生理情况下毛细血管壁除高分子蛋白质不易透过外，生理情况下毛细血管壁除高分子蛋白质不易透过外，水及水及Na+、K+等离子的自由通过，只有水能自由透过细等离子的自由通过，只有水能自由透过细胞膜。只有在体液中不易透过细胞膜或毛细血管壁的溶胞膜。只有在体液中不易透过细胞膜或毛细血管壁的溶质，在其浓度变化时才可在细内外或毛细血管内外产生质，在其浓度变化时才可在细内外或毛细血管内外产生渗透现象。我们将这些能产生渗透现象的溶质称为有效渗透现象。我们将这些能产生渗透现象的溶质称为有效渗透分子。渗透分子。体液中含有的能自由透过毛细血管壁或细胞膜的溶体液中含有的能自由透过毛细血管壁或细胞膜的溶质质，因其不能产生渗透理象因其不能产生渗透理象，故称之为无效渗透分子故称之为无效渗透分子。体液的渗透平衡体液的渗透平衡 体液的渗透平衡主要发生在细胞膜内外和毛细血管体液的渗透平衡主要发生在细胞膜内外和毛细血管壁内外壁内外，是指血浆与是指血浆与ISF和和ECF与与ICF之间的渗透压或渗之间的渗透压或渗透浓度保持动态的平衡透浓度保持动态的平衡。正常情况下正常情况下，机体具有保持机体具有保持ECF渗透浓度相对稳定渗透浓度相对稳定的能力的能力，它是通过神经它是通过神经-内分泌系统的调节实现的内分泌系统的调节实现的。当当成人成人ECF渗透浓度有渗透浓度有1%2%的变动时的变动时，即可刺激位于即可刺激位于下丘脑视上核的渗透压感受器和侧面的口渴中枢下丘脑视上核的渗透压感受器和侧面的口渴中枢，通过通过影响抗利尿激素影响抗利尿激素（ADH）的分泌和饮水的多少使渗透的分泌和饮水的多少使渗透浓度恢复正常浓度恢复正常。另外另外，血管紧张素血管紧张素、心房利钠因子等心房利钠因子等也参与渗透平衡的调节也参与渗透平衡的调节。水、电解质代谢的基本理论水、电解质代谢的基本理论 体液的容量（占体重的百分比）：体液的容量（占体重的百分比）：新生儿：新生儿：75%青春期前：无性别差异青春期前：无性别差异 成年男性：成年男性：60%成年女性：成年女性：50%极度肥胖：极度肥胖：40%老年人：老年人：45%体液占体重的百分比受年龄、性别和胖瘦影响体液占体重的百分比受年龄、性别和胖瘦影响 水、电解质代谢的基本理论水、电解质代谢的基本理论 水电解质平衡的调节水电解质平衡的调节 渴感中枢渴感中枢 晶体渗透压的升高可使口渴中枢的神经细胞脱水而引起渴感；有效血容量的减少和血管紧素的增多也可以引起渴感。抗利尿激素的作用抗利尿激素的作用 ADH能够提高肾远曲小管和集合管对水的通透性，从而使水的吸收增加，促进ADH释放的主要因素是血浆晶体渗透压的增高和血量的减少。水电解质平衡的调节水电解质平衡的调节 醛固酮作用醛固酮作用 主要作用是促进肾远曲小管和集合管对Na+的主动重吸收，醛固酮的分泌主要受肾素-血管系统和血浆Na+K+浓度的调节 心房利钠因子，（心房肽，心纳素，心房利钠因子，（心房肽，心纳素，ANPANP）ANPANP对水、电解质代对水、电解质代谢有以下重要影响：谢有以下重要影响：A、强大的钠、尿作用，B、抗肾素醛固酮系统的作用。C、ANP能显著减轻失水或失血后血浆中ADH水平增高的程度。水、电解质代谢的基本理论水、电解质代谢的基本理论 体液的分布：体液的分布：细胞内液：40%细胞外液：20%间质-淋巴液：15%血管内液（血浆）：5%体液中的主要电解质及分布：体液中的主要电解质及分布：细胞外液：Na+、Cl-、HCO3-细胞内液：k+、HPO42-水、电解质代谢的基本理论水、电解质代谢的基本理论 体液渗透浓度的监测体液渗透浓度的监测 监测的方法和原理 1、冰点渗透浓度测定法冰点渗透浓度测定法 是基于溶液渗透浓度增减时，其冰点相应反向变化的原理。纯水的冰点是0，若加入溶质于其中，其冰点将相应变化，例如1个渗透克分子浓度的溶质溶于1升水中，水的冰点将从0变至1.857。据此只要测定溶液的冰点即可推算其渗透浓度，例如正常血浆的冰点为-0.533，由此可以推算血浆渗透浓度为0.533/1.860.28Osm/kg或280mOsm/kg。2、半透膜式测定法 是一种利用半透膜直接测定体液渗透压的方法，主要用于体液胶体渗透压的测定。根据测定的渗透压的方式不同，又有静压平衡法和动压平衡法两种。体液渗透浓度的监测体液渗透浓度的监测 3 3、计算法计算法（1）血浆渗透浓度计算法 溶液渗透浓度的高低取决于该溶液中的所溶微粒数的多少。因此，在临床上只要测定血浆中各种物质的含量（mmol/L），并根据其各种在血浆中的解离系数，就可粗略计算血浆渗透浓度，其计算公式为：体液渗透浓度的监测体液渗透浓度的监测 1.按血清Na+值 求算：式：血清Na+式：（Na+10）x2毫当量/升 等渗：血清Na+140毫当量/升（130-150）低渗：血清Na+150 毫当量/升 等渗：300毫渗量/升（280-310）低渗：310毫渗量/升 2 2.按血清Cl-及血浆CO2CP求算：式:(Cl-+HCO-3+20)毫渗量/升 式：Cl-+HCO-3毫当量/升 等渗:300毫渗量/升(280-310)低渗:310毫渗量/升 等渗:130毫当量/升 低渗:140毫当量/升 体液渗透浓度的监测体液渗透浓度的监测 血浆渗透浓度计算法血浆渗透浓度计算法 3.3.高血糖或尿毒症时用下式求算：高血糖或尿毒症时用下式求算：（Na+K+）x 2+葡萄糖毫克%+NPN毫克%18 6 （Na+K+）x 2+葡萄糖毫克%+BUN毫克%18 1.4 等渗：300毫渗量/升（280-310）低渗：280毫渗量/升 高渗：310毫渗量/升 体液渗透浓度的监测体液渗透浓度的监测 （2 2）血浆胶体渗透压的计算法血浆胶体渗透压的计算法 由于血浆胶体渗透由于血浆胶体渗透压与血浆蛋白的多少有关压与血浆蛋白的多少有关，故可以根据血浆蛋白的含故可以根据血浆蛋白的含量计算量计算，常用以下两种计算方法：常用以下两种计算方法：COP5.54A1.43G COP2.1C0.16C20.009C3 式中A为白蛋白，G为球蛋白，C为总蛋白，其单位均为g/dl，COP的单位为mmHg。体液渗透浓度的监测体液渗透浓度的监测 （3 3）渗透间隙渗透间隙（osmolarosmolar gap,gap,OGOG）的计算的计算 血浆渗透浓度的计算公式未包括血浆中所有能产生渗透现象的物质，如蛋白、脂类、乳酸等，因此，其数值必然低于实际测定值。我们将血浆渗透浓度实际测定值与计算值的差值称为渗透间隙。OG=血浆渗透浓度测定值-血浆渗透浓度计算值。OG正常为58mOsm/kg，其大小反映了血浆中未计算物质的多少。体液渗透浓度的监测体液渗透浓度的监测 临床应用临床应用 估价血浆渗透压是否正常：正常时，估价血浆渗透压是否正常：正常时，血浆渗透压保持恒定，渗透压降低是为血浆渗透压保持恒定，渗透压降低是为低渗状态；升高是高渗状态。低渗或高低渗状态；升高是高渗状态。低渗或高渗都将对机体产生不利的后果。渗都将对机体产生不利的后果。求算各种溶液的渗透压，便于了解其性能和使用：例例1 1：0 0.9 9%NaCNaC1 1：每升含每升含9 9克克NaCNaC1 1，每一克每一克NaCNaC1 1各含各含NaNa+及及C C1 11717毫当量毫当量，故每升含故每升含NaNa+及及C C1 1各各154154mEq/LmEq/L。所以所以0 0.9 9%NaCNaC1 1产生渗透压产生渗透压=NaNa+C+C1 1=154154+154154=308308毫渗量毫渗量/升升。因此因此0 0.9 9%NaCNaC1 1为等渗盐为等渗盐水水，可用于静脉滴注可用于静