2023年太行林局参加城镇职工基本医疗保险和大额医疗补充保险试行办法.docx

太行林局参加城镇职工根本医疗保险和大额医疗补充保险试行方法 为了加快医疗保险制度改革，解决职工看病就医困难，保障职工根本医疗，根据国务院关于建立城镇职工根本医疗保险制度（国发[1998]44号）和XX省人民政府贯彻〈国务院关于建立城镇职工根本医疗保险制度的决定〉的实施意见（晋政发[1999]43号）以及XX县区城镇职工根本医疗保险实施方法（试行）文件精神，就我局参加XX县区城镇职工根本医疗保险和大额医疗补充保险制定如下方法： 一、参保范围局属各单位在职职工和退休人员。离休人员、老红军、二等乙级以上革命残废军人不参加根本医疗保险。 二、参保时间为2022年12月1日，参保后职工享受相应医疗保险待遇，原单位不再报销医疗费用。 三、根本医疗保险费由单位和职工共同缴纳。缴费基数为职工上年度职工资总额为基数，按6.5%缴纳，职工个人以上年度本人工资总额为基数，按2%缴纳，计算方法是：本单位退休人员缴费额=本单位在职职工平均工资的60%，单位缴费率为6.5%，在职职工缴费率为2%，退休职工根本医疗保险费由单位缴纳，个人不缴纳根本医疗保险费。大额医疗保险费每人每月8元，其中：单位局部6元，个人局部2元。个人局部从根本医疗保险个人账户中扣交，职工不再缴纳。 四、申报、缴费各基层单位按要求每年年初到局社会保障科申报医疗保险，局社会保障科汇总后统一到XX县区社会医疗保险管理效劳中心（以下简称医保中心）申报医疗保险费。根本医疗保险费和大额医疗保险费单位局部由局统一向医保中心缴纳。根本医疗保险费个人局部由各单位代扣并统一缴局方案财务科，局方案财务科按时向医保中心缴纳。 五、医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。XX县区医疗保险定点医院：XX县区人民医院、XX县区中医院。定点零售药店：XX县区药材公司第二门市部。 六、医疗待遇我局参加医保后，参保人员要按照XX县区医保规定就诊、购药，并享受相应医疗保险待遇。 1、根本医疗保险个人账户支付门诊、急诊的医疗费用，参保职工必须在XX县区定点医疗机构和定点药店就诊、购药，缺乏局部由个人自付。 2、根本医疗保险统筹基金支付住院的医疗费用，起付标准为统筹地区职工上年平均工资的2023%左右，在一个参保年内屡次住院的，起付标准依次降低，年最高支付限额标准为职工上年平均工资的4倍（现起付标准为500元，最高支付标准为2万元，以后每年度医保中心向社会公布一次）。参保职工住院治疗须个人提出申请定点医疗机构提出住院建议、局社保科同意盖章、报XX县区医保中心批准，如特殊情况应在住院后5天内向XX县区医保中心报告。对确需转外地医院住院治疗的，由定点医院提出转院建议，报医保经办机构批准后办理转院手续，擅自转院治疗费用全部自理。参保职工因公出差，法定假期在外地急诊住院的，就诊前需向XX县区医保中心提出申请，如特殊情况住院后5天内向XX县区医保中心报告。居住地在XX县区以外的参保职工，住院治疗须到当地医保机构指定定点医疗机构，就诊前向XX县区医保中心提出申请，如特殊情况住院后5天内向XX县区医保中心报告。在规定范围内的慢性病门诊，须本人提出申请，经XX县区医保中心批准，按规定从统筹基金中核报。 3、大额医疗保险支付超出结算年度根本医疗保险最高支付限额以上、2023万元以下的大额医疗费用。 4、按规定不予支付的医疗费用不在医疗保险范围。 5、由于职工个人原因形成欠费而不能享受医疗保险待遇的，后果自负。 6、离休人员、老红军、二等乙级以上革命残废军人由医保中心管理效劳，其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。 七、建立城镇职工根本医疗保险制度，是一项政策性强、涉及面广、关系到广阔职工的切身利益和全局的稳定和开展的大事。各单位领导要统一思想，提高认识，做好宣传工作和政治思想工作，确保每个职工了解政策，按规定享受医保待遇，并确定一名医保专管员具体负责医保工作，保证新旧制度的平稳过渡。 第4页 共4页