2023年科室质控会议记录及整改措施.docx

优质文档 科室质控会议记录及整改措施 科室质控会议记录及整改措施 xxxxxxxx医院 科室医疗质量管理活动记录手册 科室 ______________ 年度 ______________ xxxxxx医疗质量管理科编印 目录 1.xxxxxxxxxx重点疾病和重点手术指标分解 2.xxxxxxxxxx质量与平安指标体系 3.科室质控小组职责与工作制度 4.质量管理小组名单 5.xxxxxxxxxx科室住院诊疗分组管理制度及名单 6.年度科室质控工作方案 7.医疗质量自查记录 7.1病历自查记录(每月一次) 7.2核心制度落实自查记录(每月一个重点)7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等工程检查记录(每季度一次) 8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与平安会议记录 10.科室季度医疗质量与平安教育记录11.年度工作总结 1 xxxx重点疾病和重点手术指标分解 xxxxxxxxxx质量与平安指标体系 科室质控小组职责 1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成;科主任是科室质量第一责任人; 2、结合本专业特点及开展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用标准并组织实施;制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责; 3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量; 4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。 科室质控小组工作制度 1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控; 2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改良的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录; 3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理 2 常规、标准，强化质量和平安意识; 4、对各种医疗文书的书写情况进行检查(病历、处方、申请单、护理文 件)，对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查， 提出整改措施并落实。 科室质量与平安管理小组名单 篇二:医疗质控会议记录 科室: 医疗质控会议记录 时间:2023年8月13日 地点:中心会议室 主持人:主任 参与人员:护士长 医师: 护士: 上月工作重点总结回忆: x&x主任:7月工作重点为病历质量的改良。病历为重要医疗文书，是正确 诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的根本功;是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，衡量医疗水平的重要资料;是进行临床科研和临床医学教育的重要资料;是病人 3 的健康档案，也是预防保健事业的原始资料;是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的 重要法律依据。经本月组织全科室医生对最新版病书写标准历书写标准的学习，并组织考核，经改良，病案科对我科本月病历抽查考核均为甲级病历。但仍存在需继续改良的地方，如病历书写表达三级查房水平，有可读性、连续性、逻辑性，此项改良要求较高，需全科科医医师共同努力，提高重视度，共同改良。由于科室医师较忙，病历涉及签字医师较多，顾常常存在签字不及时情况，对此要求一线医师书写病历时应及时，并及时打印，及时找上级医师审签。严格病历审查，严格按病历新要求执行，特别是单项丙级病历，严格杜绝，并建立科室惩罚制度，责任落实到人。 上月医疗工作量: 根本指标: 科室重点手术: xx副主任医师: 经持续改良，本月我科住院平均住院日(17.5)较6月份平均住院日统计指标(18.7天)下降本月患者相对增加，从而增加科室手术人次比，且其 住院天数较短，从而在降低平均住院日的过程中起了较大作用，故而，缩短平均住院日可在优化科室病种，提高诊疗质量上得到较大改良。但本月我科平均住院日仍高于我科今年平均住院日目标(16.5)天，经分析本月出院患者发现，本月危重患者 4 较多，其中住院超过30天的患者有13个，这大大的增加了我科平均住院日。经分析本月住院超过30天患者，其原因有以下几种:1.危重患者，需要较长时间的最正确支持治疗; 2.患者，需多学科综合治疗; 3.从他科转入患者，入我科之前已住院较长日期; 4.首次患者，需住院密切观察化疗副反响发生规律，为后几疗程化疗制定随访方案。对于此几类患者，缩短住院时间较为困难，但仍有改良措施，如入院时与患者及其家属做好沟通，制定分次、分阶段治疗方案及目的，到达本次及本阶段治疗目的患者那么到达出院要求，安排出院，定期返院行下一阶段治疗。次方案的实施，易增加医疗纠纷及投诉概率，降低患者满意度，因而在实施过程中，入院时医患沟通就非常必要，且为至关重要因素。 核心医疗制度执行情况: 一、值班制度:符合。 二、会诊制度:472502、478061会诊医师写会诊时未精确到分钟。 三、三级医师负责制:473122转科患者，转入后上级医师首次查房记录未及 时书写。478061首次上级医师查房记录中诊疗方案不具体。 四、交接班制度: 符合。 五、 5 疑难、危重、死亡讨论制度:符合。 六、术前讨论:473122术前讨论参加人员太少;474630(周崑、杨炜)术前 讨论内容欠丰富。 七、手术审批制度:473122、474630上级医师审签未及时。 八、医患沟通及知情同意:473122、478061术前未表达其他替代治疗方案。 九、手术平安核查:符合。 十、手术记录及术后病程记录:符合。 十一、手术人员资质:符合。 十二、病历书写:472502既往史中乙肝病史描述不详细，个人史中未描述冶游史，局部病历打印及签字不及时。474630个人史中缺冶游史，局部病历 打印及签字不及时，诊断依据太简单，诊疗方案不具体。 住院患者质量与平安指标: 一、死亡例数:2。 二、术后非方案重返再次手术例数:0例。 三、术后并发症例数:0例。 四、住院超过30天例数:13例。 五、合理用药: 6 六、压疮发生例数:2例，其中1例为科外压疮转入，1例为院外压疮;2级 压疮1例，3 级压疮1例。 七、跌倒发生例数:0例。 八、医院感染控制 九、不良事件上报例数:3例。 十、医疗纠纷投诉:无。 质控会重点讨论内容: 医疗平安: xxx主治医师:本月我科上报医疗不良事件1例(479081)，患者为术中 突发气胸，经积极处理，得以治愈。此类患者，老年，有慢阻肺病史，且做肺部穿刺手术，缺氧耐受性较差，术前不能只根据患者KPS评分、胸片评估术前风险，应严格行肺功能检查来判断，不能因小手术而掉以轻心。此次，由于与患者家属术前沟通到位，出现突发情况时，处理及时、有效，未造成医疗纠纷。 xxx护士:本月我科上报护理不良事件2例(476770，476535)，均为压疮 7 患者，且均为入科前就已发生压疮的患者。我科在处理此两例患者护理工作上以积极采取压疮护理，加强翻身，请造口专家会诊，并给予相对应的护理措施，促进愈合，减少压疮继续开展几率和感染率。 病历质量: xx主治医师:本月病历质量较前明显改良，且经科室病历审查组发现缺乏 病历均在较短时间内得到改良，但病历的及时打印及签字仍然存在问题。科室责任医师事务较多，没有足够时间，病历签字涉及人员太多，有时手术较多，时间长，从而导致签字不及时，或发生漏签现象。此需要科室各医疗组、各级医师引起重视，自觉将本日应该完成的病历完成，及时打印，打印签字。合理用血: xx讲师:本月我科用血经输血科审查，均为合理用血。 合理用药: xx讲师:本月我科药占比为58.01%，比科室目前(53%)超标5.01%，应引 起重视。经分析可能原因如下: 1.我科患者多为患者，多失去手术时机，治疗上以药物治疗为主，包括最正确支持治疗、等，故药品比例相对较高; 2.患者需多学科综合治疗，且内科综合治疗为主，故药品 8 费用较高; 3.我科本月有住院超过30天患者有13例，且多为危重患者，此类患者均为单纯药物治疗患者，这些重症患者均大大增加了我科药品比例。 整改措施: 1. 严格合理用药，严禁超适应症范围用药; 2. 优化用药方案，用药效价比高的药品，减少用药总费用; 3. 优化治疗方案，减少患者住院日，减少患者用药总量; 4. 加大宣传，多诊治适合我科治疗病历，减少非治理病例比重; 5. 开展其他新技术，减少单纯药品治疗病例。 护理: 护士长:本月我科危重患者较多，应把患者平安放在首位，注重防止跌 倒、防止压疮及防止坠积性肺炎，严格分级护理标准执行巡视及护理任务，加强对患者家属行患者平安宣教，使患者家属协助共同参加患者平安管理。 总结: 主任补充及总结: 1. 本月病历质量得以改良，病历质量控制小组工作值得肯定，予以表扬。 2. 本月上报医疗不良事件1例，纠其原因与其术前准备欠 9 充分有关，由于 术前沟通到位，出现突发事件时处理及时、有效，没造成医疗纠纷，但 仍需引起重视。 3. 本月我科上报护理不良事件2例，均为入科前压疮患者。患者入科时护 士及医师查体仔细，及时发现，防止了不必要的医疗纠纷，予以表扬。 4. 本月我科治疗性抗生素标本送检率较低，应改良，严格按照2023抗 菌药物专项整治活动方案送检细菌学标本，保障临床抗菌药物的合理使用， 防止耐药菌的产生。 5. 本月我科超长住院患者较多，对我科平均住院日及药品比影响较大，应 严格控制。 8月工作重点: 合理用药，降低药品比例。 篇三:(九)科室质控会议记录本(试行) 科室质控会议记录本 科室(病区) . 启用时间:. 截至时间:. 10 科室医疗质量管理手册(试行)之(九) 贵医附院医务处制(第五次印刷2023.01) 填表说明 1. 根据卫生部医院管理的精神，医疗质量管理和医疗核心制度的要求，按照 贵州省卫生厅2022年11月制定之贵州省医院管理评价指南(试行)实施细那么第22、 28、30页倒数第2行所述及分管院长的指示，医务处制定本册。其中药品比例全院指标是45，但各科室有不同，按各自要求来定。 2. 填写要求:主要针对卫生部要求的质控指标，科室每月作一次质控会议。根 据病案统计科的报表及科室质控小组定期自查结果，认真填写此表。 3. (月)病床周转次=(月)出院人数/(月)平均开放病床数;{(月)平均开放病床 数=(月)实际开放总床日数/该月天数;(月)实际开放总 床日=该月内每天开放病床数之和(该值最大为编制床位，不含加床床位数)} 4. (月)病床使用率=(月)实际占用总床日数/实际开放总床日数;{(月)实际占用总床日数=该月内每天住院病人人数之和(含加床病人数); (月)实际开放总床日数=该月内每天开放病床数之和(该值最大为编制床位，不含加床床位数)} 11 5. (月)平均住院日=(月)出院者占用总床日数/(月)出院人数;{(月)出院者占用总床日数=该月内出院者的住院天数之和} 6. 三甲医院质控指标(局部) 质控会议记录 12