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呕 吐 Vomit 秦建增秦建增 讲师 主治医师 南方医科大学中医系内科教研室南方医科大学中医系内科教研室 http:/ 呕吐：胃失和降，气逆于上，胃内容物经呕吐：胃失和降，气逆于上，胃内容物经食道、口腔吐出的一种病证。食道、口腔吐出的一种病证。有物有声谓之有物有声谓之呕呕 有物无声谓之有物无声谓之吐吐 无物有声谓之无物有声谓之干呕干呕。【概念概念】呕与吐常同时发生，很难截然分开，呕与吐常同时发生，很难截然分开，故病称之呕吐。故病称之呕吐。干呕与两者虽有区别，但在辩证论治干呕与两者虽有区别，但在辩证论治上大致相同，所以合写在一起。上大致相同，所以合写在一起。呕吐是内科常见病证，多属脾胃肠病呕吐是内科常见病证，多属脾胃肠病证。证。【生理生理 】呕吐是将胃内容物从口腔强力驱出的动作。机呕吐是将胃内容物从口腔强力驱出的动作。机械的和化学的刺激作用于舌根、咽部、胃、大小械的和化学的刺激作用于舌根、咽部、胃、大小肠、胆总管、泌尿生殖器官等处的感受器，都可肠、胆总管、泌尿生殖器官等处的感受器，都可以引起呕吐。视觉和内耳前庭的位置感觉发生改以引起呕吐。视觉和内耳前庭的位置感觉发生改变时，也可引起呕吐。变时，也可引起呕吐。呕吐前常出现恶心、流涎、呼吸急迫和心跳快呕吐前常出现恶心、流涎、呼吸急迫和心跳快而不规则等植物神经兴奋的症状。呕吐开始时，而不规则等植物神经兴奋的症状。呕吐开始时，先是深吸气，声门紧闭，随着胃和食管下段舒张，先是深吸气，声门紧闭，随着胃和食管下段舒张，膈肌和腹肌猛烈地收缩，压挤胃的内容物通过食膈肌和腹肌猛烈地收缩，压挤胃的内容物通过食管而进入口腔。管而进入口腔。【生理生理 】呕吐活动都是反射性的。呕吐中枢的位置在延呕吐活动都是反射性的。呕吐中枢的位置在延髓外侧网状结构的背外侧缘。呕吐中枢在解剖上髓外侧网状结构的背外侧缘。呕吐中枢在解剖上和功能上与呼吸中枢、心血管中枢均有密切联系，和功能上与呼吸中枢、心血管中枢均有密切联系，它能协调这些邻近结构的活动，从而在呕吐时产它能协调这些邻近结构的活动，从而在呕吐时产生复杂的反射活动。生复杂的反射活动。呕吐是一种具有保护意义的防御反射，它可以呕吐是一种具有保护意义的防御反射，它可以把胃内有害物质排出。但长期剧烈的呕吐会影响把胃内有害物质排出。但长期剧烈的呕吐会影响进食和正常消化活动，并且使大量的消化液丢失，进食和正常消化活动，并且使大量的消化液丢失，造成体内水、电解质和酸碱平衡的紊乱。造成体内水、电解质和酸碱平衡的紊乱。【源流源流】（一一）内经内经对呕吐病因对呕吐病因，论述甚详论述甚详 1 1六淫之邪能致呕吐；六淫之邪能致呕吐；2 2饮食过量水谷停留胃中不能运化也发生呕吐；饮食过量水谷停留胃中不能运化也发生呕吐；3 3病位主要在胃病位主要在胃，其次脾和肝胆其次脾和肝胆。如：如：素问素问 至真要 大论至真要 大论：“厥阴司天厥阴司天，风淫所胜风淫所胜，食 则食 则呕呕。”“”“少阳之胜少阳之胜，热客于胃热客于胃，欲呕欲呕，呕酸喜饥呕酸喜饥。”“”“燥淫所燥淫所胜胜，民病喜呕民病喜呕，呕有苦呕有苦。”素问素问 举痛论举痛论：“寒气客于肠胃寒气客于肠胃，厥逆上出厥逆上出，故痛而呕也故痛而呕也。”素问素问 厥论厥论：“太阴之厥太阴之厥，则腹胀满则腹胀满，后不利后不利，不欲食不欲食，食则呕食则呕，不不得卧得卧。”素问素问 脉解篇脉解篇：“所谓食则呕者所谓食则呕者，物盛满而上溢物盛满而上溢，故呕也故呕也。”（二二）金匮要略金匮要略对其脉证治疗对其脉证治疗，论述甚详论述甚详，为后世辨证论治为后世辨证论治，奠定基础奠定基础。小半夏汤：诸呕吐小半夏汤：诸呕吐，谷不得下者谷不得下者，小半夏汤主之小半夏汤主之。大半夏汤：胃反呕吐者大半夏汤：胃反呕吐者，大半夏汤主之大半夏汤主之。橘皮汤：生姜半夏汤橘皮汤：生姜半夏汤，橘皮竹茹汤橘皮竹茹汤，大黄甘草汤大黄甘草汤。（三三）千金方千金方 呕吐哕第五呕吐哕第五治疗多有精辟治疗多有精辟论述：论述：“凡呕吐者多食生姜凡呕吐者多食生姜，此是呕家圣药此是呕家圣药。”胃寒呕吐胃寒呕吐生姜生姜+吴萸吴萸，丁香丁香 胃热呕吐胃热呕吐生姜生姜+黄芩黄芩、黄连黄连 （四四）丹溪心法丹溪心法 呕吐呕吐处方用药中肯处方用药中肯，后后世多用：世多用：“胃中有热胃中有热，膈上有疾者膈上有疾者，二陈汤加炒山二陈汤加炒山栀栀，黄连黄连，生姜；有久病呕者生姜；有久病呕者，胃虚不纳谷胃虚不纳谷者者，用人参用人参、生姜生姜、黄芪黄芪、白术白术、香附之类香附之类。“（五五）景岳全书景岳全书 呕吐呕吐提纲挈领提纲挈领，分虚分虚实两类：实两类：“呕吐一证呕吐一证，最常详辨虚实最常详辨虚实。实者有实者有邪邪，去其邪则愈；虚者无邪去其邪则愈；虚者无邪，则全由胃气则全由胃气之虚也之虚也，补其虚则呕吐可止补其虚则呕吐可止。”呕吐是一常见症状，出现于急性胃炎、心因性呕吐是一常见症状，出现于急性胃炎、心因性呕吐、胃粘膜脱垂症、贲门痉挛、幽门痉挛、呕吐、胃粘膜脱垂症、贲门痉挛、幽门痉挛、幽门梗阻、十二指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、幽门梗阻、十二指肠壅积症、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些胰腺炎、胆囊炎、尿毒症、颅脑疾病以及一些急性传染病等，以呕吐为主要临床表现时，可急性传染病等，以呕吐为主要临床表现时，可参考本节辩证论治。参考本节辩证论治。【西医范围西医范围】【病因病机病因病机】胃 气主降、下行顺 气逆于上呕吐 主受纳 邪气犯胃 腐熟水谷 胃虚失和 一外邪侵袭一外邪侵袭 秽浊之气秽浊之气 侵犯胃腑侵犯胃腑胃失和降胃失和降 风寒暑湿风寒暑湿 古今医统呕吐哕门指出：“卒然而呕吐，定是邪客于胃腑。在长夏暑邪所干，在秋冬风寒所犯。”二饮食不节二饮食不节 伤胃滞脾 食滞不化 胃气不降 过食生冷 油腻不洁 三情志失调三情志失调 恼怒伤肝，肝失调达，犯胃 忧思伤脾，脾失健运，食滞 胃失和降 四脾胃虚弱四脾胃虚弱 劳倦太过，耗伤中气劳倦太过，耗伤中气 久久 病病 中中 阳阳 不不 振振 脾虚寒浊中阻聚脾虚寒浊中阻聚 而成饮成痰而成饮成痰 积生胃中积生胃中 胃失和降胃失和降 胃阴不足，失其润降胃阴不足，失其润降 呕吐呕吐 证治汇补 呕吐：“阴虚成呕，不独胃家为病，所谓无阴则呕也。”【诊断诊断】（一一）主症：呕吐食物主症：呕吐食物、痰饮痰饮、水液水液、或干呕无物或干呕无物，一一日数次日数次，持续或反复发作持续或反复发作。（二二）兼症：脘腹不适兼症：脘腹不适，恶心纳呆恶心纳呆，泛酸嘈杂泛酸嘈杂。（三三）先兆诱因：起病急或缓先兆诱因：起病急或缓，恶心欲呕先兆恶心欲呕先兆，气味气味、饮食饮食、情志情志、冷热诱发冷热诱发、食物中毒食物中毒、化学药物反应化学药物反应。（四四）检查：钡透检查：钡透，内窥镜内窥镜。【鉴别诊断鉴别诊断】1 1呕吐与反胃呕吐与反胃 呕呕 吐吐 反反 胃胃 相同点相同点 同属胃部病变同属胃部病变病位相同病位相同 胃失和降胃失和降，气逆于上气逆于上病机相同病机相同 均有呕吐均有呕吐临床表现相同临床表现相同 不同点不同点 实证实证起病较急起病较急，食入食入即吐即吐，不食也吐不食也吐 虚证虚证时吐时止时吐时止，无一无一定规律定规律，吐出多为当吐出多为当日之日之食物食物 病机：脾胃虚寒病机：脾胃虚寒，胃中无胃中无火火，难于腐熟食入之谷物难于腐熟食入之谷物 表现：朝食暮吐表现：朝食暮吐，暮时朝暮时朝吐吐，终至完谷尽吐而出终至完谷尽吐而出，始始感舒畅感舒畅 呕呕 吐吐 噎噎 膈膈 相同点相同点 皆有呕吐皆有呕吐 不不同同点点 症症 状状 呕吐之吐呕吐之吐，进食顺畅进食顺畅，吐无吐无定时定时 噎膈之吐噎膈之吐，进食梗阻不畅进食梗阻不畅，或食或食不得入不得入，或食入即吐或食入即吐，其吐多出其吐多出现于进食之时现于进食之时 预预后后 大多病情较轻大多病情较轻，病程较短病程较短，预后较好预后较好 内伤而致内伤而致，病深而重病深而重，病程较长病程较长，预后欠佳预后欠佳 2 2呕吐与噎膈呕吐与噎膈 呕呕 吐吐 呃呃 逆逆 相同点相同点 病位：胃部病变病位：胃部病变 病机：胃气上逆病机：胃气上逆 不同点不同点 特征：有声有特征：有声有物物 特征：喉间呃呃连声特征：喉间呃呃连声，声短而声短而 频频，令人不能自制令人不能自制 病机：膈间不利病机：膈间不利，胃气上逆动胃气上逆动 膈膈 3 3呕吐与呃逆呕吐与呃逆 【辨证论治辨证论治】一、辨证要点一、辨证要点（一）辨实呕与虚呕（一）辨实呕与虚呕 实实 虚虚 外邪外邪、饮食饮食、七情七情 脾胃虚寒脾胃虚寒，胃阴不足胃阴不足 发病急骤发病急骤 发病缓慢发病缓慢 病程较短病程较短 病程较长病程较长 呕吐量多呕吐量多，吐物酸吐物酸 呕而无力呕而无力，时作时止时作时止 腐臭秽腐臭秽 吐物不多吐物不多，酸臭不甚酸臭不甚 伴有表证伴有表证 伴有精神萎靡伴有精神萎靡，倦怠乏力倦怠乏力 脉实有力脉实有力 脉弱无力脉弱无力（二）辨呕吐物：反映寒热虚实，病变脏腑（二）辨呕吐物：反映寒热虚实，病变脏腑 食积肉腐：酸腐难闻食积肉腐：酸腐难闻 胆热犯胃：黄水味苦胆热犯胃：黄水味苦 肝气犯胃：酸水绿水肝气犯胃：酸水绿水 痰饮中阻：痰浊涎沫痰饮中阻：痰浊涎沫 虫积虫积，胃中虚寒：泛吐清水胃中虚寒：泛吐清水 胃阴不足：粘沫量少胃阴不足：粘沫量少（三）辨可吐与止吐（三）辨可吐与止吐 1降逆止呕降逆止呕祛除病因祛除病因和胃止呕和胃止呕 2胃有痈脓胃有痈脓、痰饮痰饮、食滞食滞、毒物毒物邪去呕邪去呕止止探吐之法探吐之法（四）辨可下与禁下（四）辨可下与禁下 1.病在胃不宜攻肠病在胃不宜攻肠，会引邪内陷会引邪内陷 2.欲吐者不可下之欲吐者不可下之 邪去呕止邪去呕止排积食排积食，败脓败脓 3.属虚不宜下属虚不宜下 4.兼表者不可下兼表者不可下 5.胃肠实热胃肠实热、便秘便秘、浊气上逆浊气上逆通其便通其便，浊气下行浊气下行 二、二、治疗原则治疗原则 1.治疗大法：和胃降逆治疗大法：和胃降逆 2.实者祛邪：解表实者祛邪：解表、消食消食、化痰化痰、理气理气、辅和胃降逆辅和胃降逆 3.虚者扶正：益气虚者扶正：益气、温阳温阳、养阴养阴、辅以降逆止呕辅以降逆止呕 三、分证论治三、分证论治-实证实证 1.外邪犯胃外邪犯胃 主症：突然呕吐，起病较急，常伴有发热恶主症：突然呕吐，起病较急，常伴有发热恶寒，头身疼痛寒，头身疼痛 次症：胸脘满闷，不思饮食次症：胸脘满闷，不思饮食 舌脉：舌苔白；脉濡缓。舌脉：舌苔白；脉濡缓。治法：解表疏邪，和胃降逆。治法：解表疏邪，和胃降逆。方药：藿香正气散方药：藿香正气散 风寒偏重，寒热无汗，可加荆芥防风以疏风散寒；风寒偏重，寒热无汗，可加荆芥防风以疏风散寒；暑湿犯胃，身热汗出，可用新加香薷饮解暑化湿；暑湿犯胃，身热汗出，可用新加香薷饮解暑化湿；秽浊犯胃，呕吐甚剧，可吞服玉枢丹辟秽止呕；秽浊犯胃，呕吐甚剧，可吞服玉枢丹辟秽止呕；风热犯胃：头痛身热，可用银翘散去桔梗之升提加风热犯胃：头痛身热，可用银翘散去桔梗之升提加橘皮、竹茹清热和胃；橘皮、竹茹清热和胃；兼食滞：脘闷腹胀，嗳腐吞酸，去白术、甘草，加兼食滞：脘闷腹胀，嗳腐吞酸，去白术、甘草，加神曲、鸡内金、莱菔子以消积导滞；神曲、鸡内金、莱菔子以消积导滞；暑热犯胃：壮热口渴，可用黄连解毒汤。暑热犯胃：壮热口渴，可用黄连解毒汤。2.饮食停滞饮食停滞 症状：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，症状：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，得食愈甚，吐后反快得食愈甚，吐后反快 次症：大便或溏或结，气味臭秽次症：大便或溏或结，气味臭秽 舌脉：苔厚腻，脉滑实舌脉：苔厚腻，脉滑实 治法：消食化滞，和胃降逆治法：消食化滞，和胃降逆 方药：保和丸方药：保和丸 胃中积热上冲：食已即吐，口臭干渴，竹茹汤胃中积热上冲：食已即吐，口臭干渴，竹茹汤清胃降逆；清胃降逆；若误食不洁、酸腐败物：腹中疼痛，欲吐不得若误食不洁、酸腐败物：腹中疼痛，欲吐不得者，可因势利导，用烧盐方或瓜蒂散探吐去邪。者，可因势利导，用烧盐方或瓜蒂散探吐去邪。中成药：保济丸、木香槟榔丸、枳实导滞丸、中成药：保济丸、木香槟榔丸、枳实导滞丸、沉