2023年妇幼保健院医疗质量监督检查工作制度.docx

妇幼保健院医疗质量监督检查工作制度 一、各科室医疗质量管理小组，每月定期对本专业医疗质量进行检查，有检查记录并随时组织疑难病例讨论。 二、由各专业专家及病历质控医生组成的院级医疗质量检查小组，每月一次抽查运行病案、归档病案，根据出现问题对所在科室提出整改建议，假设科室对整改意见提出异议，那么由医务处协调解决。 三、科级医疗质量检查小组每季召开一次工作会议，院级医疗质量检查小组每季度召开一次会议，提出全院普遍存在问题和整改意见，由医务处协调制订整改措施，全院参照实施。 四、医院每季度交叉质量检查负责对全院各科室各专业进行季度质量检查。 五、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。 六、每季进行一次质量大检查，科室每月进行一次质量检查，质量检查的结果与评优奖罚结合与岗贴挂钩，并纳入评审。 第二篇：鄂尔多斯市妇幼保健院医疗质量与平安检查整改报告鄂尔多斯市妇幼保健院医疗质量与平安检查整改报告 2023年年底鄂尔多斯市卫计委组织专家对我院医疗质量与平安进行了全面细致的督导检查，并提出了珍贵的意见与建议。2023年5月鄂尔多斯卫计委随文下发了对我院进行的医疗质量与平安督查反响通报。我院领导高度重视，针对存在的问题，并结合我院实际，制定了以下整改措施： 一、组织实施 1、成立了鄂尔多斯市妇幼保健院医疗质量管理领导小组。组长：王军 副组长：云卫琼、张姝、杨慧 成员：邬茂胜、田莉、张望之、闫靖、姚嵘、越阳、武智渊、孙学文、曹玉芳、刘美凤、杨丽、萨日娜、乌云格日乐、雷烨 下设办公室在质控科，处理办公室日常事务。 2、召开会议，就此次检查存在的问题进行院内通报。 3、组织讨论，制定措施并落实责任和人员。 二、整改措施 1、医院管理方面。 医务科组织全员临床医师学习执业医师法，提高依法执业意识，加强医护人员“三基三严〞培训；2023我院年拟加大人才引进力度，进一步提高医疗专业技术人员与开放床位、占职工数的比例，合理安排医务人员岗位，逐步取缔跨类别职业与超范围职业现象；医务科对我院卫生业技术人员技术考评档案进行自查，查漏补缺，健全标准；医院信息管理环节，院领导正着手积极协调有关部门，分阶段有条件推进实施；医务科进一步加强“三好一满意〞的宣传，细化医德医风建设考评量化制度和改进措施，并定期向领导班子汇报，医德医风与晋级、评优等挂钩。 2、医疗效劳质量与平安方面 我院质控科制定了鄂尔多斯市妇幼保健院医疗质量平安管理与持续改进方案，建立了科室医疗、护理质控小组，每月开展一次科室质控自查，质控科采用定期查和随时查的方式，以维护医疗质量平安；医务科完善门急诊工作，并固定1-2名人员开展急诊急救业务员知识学习及技术培训，尝试开展多学科会诊建设工作；医务科对患者纠纷投诉进行总结分析并整改；加强医疗技术准入制度，积极推进我院与XX省肿瘤医院、西北妇女儿童医院的合作工程，开拓我院新业务、新技术，并争取实现我院重点学科零的突破；我院领导先后考察了几家兄弟医院，质量控制工作与绩效挂钩的工作正在有条不紊的研究阶段；医务科建立麻醉不良事件登记制度，开展手术、麻醉分级动态授权管理，并督导手术麻醉科建立麻醉后复苏室；手术、麻醉医师进行分级管理，明确二三级手术目录，建立高风险技术目录。 3、检验质量与平安管理方面 我院检验科进一步完善危急值管理制度，落实检验报告双人签字制度，标准实验室平安管理与检验质量，充分利用lis的监管功能。 4、影像质量与平安管理方面 我院放射诊疗许可证正在积极办理之中，将有条件的开展影像的量化与质控工作。 5、护理质量与平安管理方面 护理部制定鄂尔多斯市妇幼保健院优质护理效劳工作方案，组织学习护理操作标准，全面提高护士综合素质；质控科对护理部质控管理发现问题，及时进行追踪评价。 6、药事质量与平安管理方面 医务科加强麻醉药品管理，标准精神药品处方；组织全员医师学习了临床抗菌药物使用根本原那么，正确掌握抗菌药物给药方法，严格抗菌药物联合应用指标，制定围手术期抗菌药物给药方案，不定期抽查处方，并进行点评，制定了奖惩制度；检验科有条件的开展细菌耐药监测，指导临床合理使用抗菌药物；质控科加强抗菌药物的监管措施；有条件逐步建立临床药师制。 7、医院感染质量与平安管理方面 进一步加强我院医务人员的院感知识培训，提高医务人员对医院感染控制重要性的认识；已与鄂尔多斯市疾病预防控制中心联系，根据2023版医疗机构消毒技术标准的要求，出具环境卫生学检测报告单。 8、医疗废物管理 院感科已制定鄂尔多斯市妇幼保健院突发环境事件应急预案，并在环保局备案，标准完善了医疗废物管理制度。 三、监督落实 就整改方面逐一落实到相关科室，由科室负责人落实整改完成，医疗质量领导小组参照相关制度负责监督落实情况。 四、今后工作方向 我院要通过标准医疗行为、狠抓医疗质量和医德医风的建设，使医院整体面貌得到改善，全院工作秩序标准，全体职工的工作热情和效劳态度明显提高，职工法制观念增强，医疗平安意识增加，依法标准执业，医疗核心制度执行严格。我们一定以此次市卫计委督查和整改为契机，在市卫计委领导下，认真学习各项法律法规，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新。依法执业、标准执业，将标准医疗行为同狠抓医疗质量有机的结起来，作为一项长期的工作任务。领导小组定期和不定期进行全面检查，发现问题及时解决，彻底消除医疗平安隐患，杜绝任何违法违规行为的发生。更好地为当地居民提供优质、平安、高效、廉价的医疗效劳，当好当地居民的健康守护神。 二〇一六年五月十七日 第三篇：妇幼保健院妇幼保健工作方案妇幼保健院妇幼保健工作方案 一月 1、上报202223年“降消〞工程、妇女健康行动、农村孕产妇住院分娩补助工程、农村妇女“两癌〞检查工程执行情况总结； 2、起草XX省苯丙酮尿症患儿特殊奶粉补助工程实施方案，协助省残联起草贫困智力残疾儿童抢救性康复工程实施方法，并组织实施； 3、起草XX省高危儿管理工作标准，并组织专家讨论； 4、起草202223年妇幼保健机构管理评审工作报告，协助省卫生厅召开妇幼保健机构管理评审委员会会议； 5、汇总上报国家202223年农村住院分娩补助工程、农村妇女“两癌〞检查工程报表； 6、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核； 二月 7、起草关于加强出生医学证明管理的通知； 8、完成国家“三网监测〞网上直报及审核； 9、汇总妇幼卫生年报、“降消〞工程、新生儿疾病筛查、农村孕产妇住院分娩补助、农村妇女“两癌〞检查、妇女健康行动季报表，并下发简报； 2023、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核； 三月 11、起草XX省重大公共卫生专项妇幼卫生工程督导方案，并组织专家讨论； 12、起草农村妇女增补叶酸预防神经管畸形工程管理流程，建立相应的信息管理制度； 13、起草XX省产前筛查工作实施方案，并组织专家讨论； 14、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核； 四月 15、协助省卫生厅召开全省妇幼卫生工作会议； 16、协助省卫生厅筹备XX省妇幼卫生信息平台建设招标工作； 17、协助省卫生厅开展新生儿听力诊断机构评审； 18、开展重大公共卫生专项妇幼卫生工程督导检查； 19、起草XX省县级产科质量考核标准，并组织专家讨论； 20、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核； 五月 21、协助省卫生厅开展妇幼卫生信息平台建设招标工作； 22、开展202223年上半年妇幼卫生统计、“三网监测〞省级质控工作； 23、汇总国家“三网监测〞报表并完成网上直报； 24、汇总妇幼卫生年报、“降消〞工程、新生儿疾病筛查、农村孕产妇住院分娩补助工程、农村妇女“两癌〞检查工程、省级妇女健康行动季报表，并下发简报； 25、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核； 六月 26、起草XX省托幼机构卫生保健实施细那么，并组织实施； 27、起草XX省产前筛查与产前诊断技术标准，并组织专家讨论； 28、举办托幼机构卫生保健技术培训班； 29、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核； 七月 30、召开全省妇幼卫生信息工作会议； 31、配合省卫生厅开展爱婴医院省级评估； 32、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核； 八月 33、组织妇幼保健机构管理评审及妇幼保健重点专科申报工作； 34、开展中澳儿童保健、儿童疾病综合管理工程省级督导； 35、举办高危儿管理技术培训班； 36、汇总国家“三网监测〞报表并完成网上直报； 37、汇总妇幼卫生年报、“降消〞工程、新生儿疾病筛查、农村孕产妇住院分娩补助工程、农村妇女“两癌〞检查工程、省级妇女健康行动季报表，并下发简报； 38、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核； 九月 39、开展母婴保健法律证件管理及XX省托幼机构卫生保健实施细那么督导检查； 40、开展县级孕产妇急救中心考核评估； 41、组织专家开展妇幼卫生信息系统建设中期评估工作； 42、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核； 十月 43、开展预防艾滋病母婴传播工作督导； 44、开展202223年省级妇幼保健重点专科评审工作； 45、举办全省孕产妇死亡评审会及新生儿死亡评审会； 46、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核； 十一月 47、协助省卫生厅开展妇幼卫生工作综合检查，含妇幼保健机构建设、农村孕产妇住院分娩补助、妇幼信息管理、新生儿疾病筛查、预防艾滋病母婴传播、母婴保健法律证件管理等妇幼卫生主要工作； 48、开展202223年妇幼保健机构管理评审工作； 49、完成国家“三网监测〞网上直报及审核； 50、汇总妇幼卫生年报、“降消〞工程、新生儿疾病筛查、农村孕产妇住院分娩补助工程、农村妇女“两癌〞检查工程、省级妇女健康行动季报表，并下发简报； 51、开展202223年下半年妇幼卫生年报及“三网监测〞质量控制； 52、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核； 十二月 53、起草202223年重大公共卫生专项妇幼卫生工程执行情况总结报告； 54、起草妇幼保健机构管理评审工作报告，筹备妇幼保健机构管理评审委员会会议； 55、提交202223年度全省妇幼卫生核心信息报表及分析报告； 56、组织专家验收妇幼保健信息平台建设； 57、完成预防艾滋病母婴传播工作月报表、报告卡网上直报及审核 （保健部） 第四篇。妇幼保健院核心制度并认真