2023年输血科二甲复审准备材料.docx

输血科二甲复审准备材料 一、规章制度： 1、中华人民共和国献血法 2、医疗机构临床用血管理方法（试行） 3、临床输血技术标准 4、临床输血管理实施细那么和考核方法（参加。医院规定的临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定）。 5、输血不良反响处理标准。 6、应急用血院与预案。 7、用血申请流程。 8、用血流程。 9、输血管理流程。 2023、采集血标本流程。 11、血液库存量的管理要求。 12、有急救用血的应急协调机制。 13、医院对输血适应症管理规定。 14、医务人员掌握输血适应症相关规定。 15、用血申报登记制度。 16、血液入出库管理制度。 17、血液核对制度。 18、血液储存制度。 19、血液相容性监测制度。 20、输血前的检查核对制度。 21、紧急用血预案（具体保障措施）（a：有紧急用血的应对预案文件；b：有关键设备故障的应急预案） 22、血液储存质量检测标准与信息反响的制度。 23、血液储存质量监测标准与信息反响的制度。 24、输血前和输血期间的血液管理制度。 25、使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作标准与流程。 26、控制输血感染的方案。 27、报废血液处理的制度与流程。 28、开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度。 29、当引起或可能已经引起输血传染性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。 30、输血不良反响及其处理预案。 31、有确定识别输血不良反响的标准和应急措施。 32、一旦出现可能为速发型输血反响病症时，临床及时处理患者的标准。 33、输血相容性检测的管理制度与程序。 34、相容性检测试验质量管理制度与程序。 35、建立和实施与检测工程相适应的室内质量控制流程。 36、医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。 二、科内需要准备记录本： 1、血液出入库的核对领发的登记本 2、储血冰箱有不间断的温度监测记录本。 3、储血冰箱定期消毒记录本。 4、储血冰箱定期细菌监测记录本。 5、血袋保存、销毁记录本。 6、一次性输血耗材无害化处理记录本。 7、（输血前的检验和核对制度）临床输血记录。 8、用血的申请单、发血单、输血记录格式 三、 1、设立临床输血管理组织（人员组成、职责、活动记录） 2、设立临床输血职能管理部门（有监管记录） 3、组织全院性输血相关的法律、法规、标准、制度的培训记录。（培训资料、照片、试卷、成绩） 4、输血不良反响处理标准、应急用血院与预案、用血申请流程、用血流程、输血管理流程、采集血标本流程。进行培训与教育，有记录。（培训资料、照片、试卷、成绩） 5、科室开展输血质量管理工作，对存在的问题有改进措施并得到落实。 6、定期（至少每半年一次）评价临床医师对供血管理工作满意度。（有资料） 7、为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。（培训资料、照片、试卷、成绩） 8、输血科每月对医师合理用血情况进行评价。（有资料） 9、为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。（培训资料、照片、试卷、成绩） 2023、监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反响病症。（培训资料、照片、试卷、成绩） 6、设置输血科（血库）（独立设置a级） （1）工作人员。具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受理论和实践技能的培训和考核，且无影响输血专业职责的疾病或者功能障碍。（c级）；输血科负责人具有副主任职称以上资格，从事临床输血治疗工作5年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力（b级）。 （2）房屋。远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮，空气流通。 （3）布局。污染区与非污染区分开，至少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。 建筑与设施符合gb19489-2022实验室生物平安通用要求业务区域与行政区域分开，用房面积到达相关要求。（b级） （4）必备根本设备。2℃~6℃，储血专用箱，-20℃以下储血浆专用低温冰箱，2℃-8℃试剂储存专用冰箱，2℃-8℃标本储存专用冰箱，血小板保存箱，专用血浆解冻箱（溶浆机），血型血清学离心机，专用取血箱，恒温水溶箱，标本离心机，显微镜，计算机，及信息管理系统。 （5）血液保存环境符合规定。 6、与制定供血单位签订供血协议。（检验科刘占平处） 7、血液库存量的管理要求，能24小时为临床提供供血效劳。 8、有应急保障（通信、人员、交通） 9、无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。 2023、输血信息管理系统。 11、医院对输血适应症管理规定的定期评价与分析用血趋势。 12、用血申报登记制度、血液入出库管理制度、血液核对制度、血液储存制度、血液相容性监测制度。 （1）：血液的出入库记录完整率20230%。（2）：供、受血者血型复查率20230%。（3）：血液有效期内使用率为20230%。（4）：用血的申请单、发血单、输血记录格式标准、书写标准、信息记录完整。（5）：临床用全血或红细胞超过2023u履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务处批准（急诊用血除外） 13、使用监测技术为核准可适用的检测技术。 14、科室对用血申报登记制度、血液入出库管理制度、血液核对制度、血液储存制度、血液相容性监测制度和流程、紧急用血预案、检查落实情况，对存在的问题及时整改。 15、输血前的检查核对制度，实施记录及时、标准，且保存。 （1）。凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受屡次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规那么抗体。 （2）：按要求标准开展输血前检查工程：血型（包括rhd）交叉配血，输血感染性疾病免疫标志物等指标。 （3）：交叉配血必须采用能检查不完全抗体的介质或实验方法。（4）：血液发出后，受血者和献血血标本于2℃~6℃保存至少7天。（5）：输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。 16、（输血前的检验和核对制度）临床输血记录合格率和保存完整率为20230%（c级）。 17、输血紧急预案的知晓率20230%。（c级） 18、有血液储存质量监测标准与信息反响的制度。 （1）有计算机管理设施用于血液管理 （2）有血液出入库的核对领发的登记制度（资料完整，有电子版文档有平安备份） 19、使用血液存放的环境符合规定，有监测记录： （1）不同血型的全血、成分血型分层存放或在不同冰箱存放，标识明显。 （2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。 （3）血液保存温度和保存期符合要求。 （4）储血冰箱定期消毒，记录保存完整。 （5）储血冰箱定期进行细菌监测记录保存完整。 20、输血器械符合国家标准，“三证〞齐全。 21、血袋按规定保存销毁，有记录。 22、一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。 23、医院有输血前和输血期间的血液管理制度： （1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的平安。 （2）输血前需准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在在患者的床旁进行，必须有记录。有两名工作人员来核对。 （3）明确规定从发血到输血结束的最长时间（红细胞取出后30分钟开始输注，4小时输完；血小板、血浆、冷沉淀溶化后30分钟内输注，以能耐受的速度输注）。 （4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温和细胞过滤器）的操作标准与流程。 （5）假设使用血液复温系统在温度超出允许范围内，要用报警来提醒使用者。 （6）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据说明加到血液中是平安的，不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否那么，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。 （7）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。 （8）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反响的征兆，记录在病例中。 （9）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据、以及任何输血不良反响都要记录在病历中。 24、控制输血感染的方案： （1）有落实控制输血感染方案的执行记录 （2）报废血液处理的制度与流程，并记录。 （3）开展输血感染疾病的登记、报告和调查处理工作制度和执行记录。 （4）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录标准、完整。 （5）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达20230%。 （6）对输血感染病例进行调查与处理，记录符合规定。 （7）当引起或可能已经引起输血传染性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。 25、输血不良反响及其处理预案，记录及时标准。 （1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反响病症。 （2）有确定识别输血不良反响的标准和应急措施。 （3）发生疑似输血反响时，医务人员有章可循，并立即向输血科和患者的主管医师报告 （4）一旦出现可能为速发型输血反响病症时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因，要有调查时临床及时处理患者的标准。 （5）输血科应根据既定流程调查发生不良反响的原因，确定是否发生了溶血性输血反响，立即查证：a：患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 b。查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 c。肉眼观察受血者发生输血反响后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。 （6）实验室应制定加做其他实验的要求，以及做相关实验的标准。 （7）输血科主任负责解释上述实验结果并永久记录到受血者的临床病历中。 （8）当输血反响调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。 （9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反响时重新进行测试。 （2023）职能部门会同输血科对输血不良反响评价结果的反响率20230%。 26、输血科应根据既定流程调查发生不良反响，有记录。 27、由输血科主任对相关人员进行确定识别输血不良反响的标准和应急措施的再培训与教育。 28、按照规定的流程检查从血库领出血液，做到准确无误。 （1）按规定检查从血库领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血实验的血袋，并确认受血者是否正确。 （2）