2023年加强医保合作医疗管理的有关规定范文合集.doc

加强医保合作医疗管理的有关规定范文合集 第一篇：加强医保合作医疗管理的有关规定2023年加强医保、合作医疗管理的有关规定 各科室： 目前，城镇职工医保、城镇居民医保、合作医疗病人已根本上覆盖了我院的医疗市场。为了保护和争取更多的医疗资源，各科室必须增强医疗保险意识，标准管理医保、合作医疗工作，保证社会效益的同时保障经济效益，才能有效促进医院医疗事业的可持续开展。根据上级业务部门文件要求，制定XX县区第一医院关于医保、合作医疗管理的有关规定，望各科认真组织学习，严格执行。 一、严格把握医保患者入院指征。医保患者必须持有门诊病历及相关辅检，到达住院标准才能入住相关科室〔急、危重患者除外〕。考核小组每月审核各科室收治的医保病人病历，没有门诊病历及相关辅检的病人或跨归口专业收治病人的超定额费用全额扣入科室，并纳入月综合考核。 二、临床主管医生在患者入院时必须询问患者是否参保，及时〔四日内，入院当天夜里12点以前办理的默认为一天〕为参保、参合患者填写入院通知书，职工医保的通知书交医合保办，居民医保和合作压疗病人应告知其到医合保办先登记，通知书由患者自己保管。入院通知书是医疗保险基金支付的重要依据，假设因未尽告知义务而漏报、迟报造成医保局、合管办拒付或影响患者结算报销的，其应报销费用由责任科室的责任人承当。 三、严禁“挂床住院〞。市医保管理部门对住院病人每日查房，上午在院率必须到达100%。下午在院率必须到达80%，本院职工住院应严格遵守我院医保管理规定，严禁“挂床住院〞，职工住院期间按病假处理，到达出院标准的及时办理出院手续，因挂床造成的后果自己承当。 四、合作医疗总费用超过1万元以上的患者，必须有主管医生核实身份并在合管员签字栏注明是患者本人住院及医师本人签名，否那么因延误病人结帐造成不良后果由相关责任人承当。 五、本着合理用药、合理治疗的原那么，各临床科室应尽量少用或不用目录外药品。必须使用目录外药品时应严格履行告知签字手续，医保病人目录外用药费用控制在总药费的7%以内；合作医疗病人控制在15%以内，每超两个点扣0.1分，合作医疗目录外用药告知书随同出院小结一并交与患者到医合保办结帐，合作医疗目录外用药告知书纳入月质量考核，缺一份按0.1分扣减到科室。各科室医生要认真学习医保、合作医疗根本用药目录并熟练掌握。 六、医保、合作医疗患者应尽量应用常规和根本药品，经管医师应严格掌握新药、特药使用指征。因病情需要使用贵重药品的〔100元以上〕，必须经科主任进行审批前方可使用，急危重抢救可先使用再审批不得开具与本次住院疾病无关的药品，出院带药不超过3天，特殊情况最多不超过7天，不得带针剂液体药品，请科室做好解释工作。违反用药规定审扣的费用纳入月质量考核，由科室全额扣至责任人。 七、科室医嘱录入人员严禁录入无医嘱的药品及诊疗工程，抽查病历一经发现，其相关费用纳入月质量考核，由医嘱录入人员全额承当。 八、加强离休医保及襄阳医保的管理。参照普通医保病人管理要求。不得做与此次住院疾病无关的诊查、治疗工程，不得开具与本次住院疾病无关的药品、不得搭车开药或检查、不得做不必要的重复检查，不得录入没有效劳的治疗工程，不得超量开药，贵重药品〔100元以上〕，必须经科主任审批后使用，请科室做好解释工作。医保局对每个离休医保资料及襄阳医保病历进行审核，如有违规，其费用按3倍扣减到科室，由科室及经治医生承当。 九、合理控制医保、合保病人费用。城镇职工医保病人定额拔付标准为2022元，城镇居民医保病人定额拔付标准为1500元，各科室应加强对所有医保、合保病人的费用控制，不得乱收费或只收费不效劳。内科乙类药品费用不能超过总药费60％，外科乙类药品费用不能超过总药费50％，超定额亏损费用按10％由科室分担。医院医保病人人均费用应控制在4000元以内，医保住院费用总量控制标准〔含居民医保〕：医保定额+个人自付费用〔包括起付线〕，超过住院费用总量控制标准的费用局部即为亏损额，亏损500元以内按10％扣减到科室，亏损超过500元的按20％由科室分担，科室再按一定的比例考核到主管医生。合作医疗病人人均费用控制标准为3300元，报销比例不低于50％。 十、加强单病种管理，城镇职工医保病人如果符合单病种标准的，出院时应填报单病种申请表，与出院记录及相关辅检资料一并交到医合保办，因末及时申报〔出院当月〕或漏报而造成亏损的费用纳入月质量考核，缺一份扣0.2分。 十一、积极配合上级医保局、合管办督查工作。合管办每月抽取5—10％合作医疗病历，医保局每季抽取20-50份医保病历进行审核，审核认定为不合理的费用，按其占抽审病例总费用比例放大到所有病例推算出总的违规金额扣除。医保办每月将违规金额如实扣减到各科室。院内考核由标准效劳监督小组审核，违规情况参照医保局、合管办处理方法。 十 二、严格控制患者转诊，确需到襄阳或省级医院住院的必须按医院规定进行会诊讨论，由科主任、医务科、分管院长签字前方可办理转诊手续，急危重病人宋不及办转诊手续的，应告知其在7日内凭急诊证明补办转诊手续，任何人不得擅自让患者转出。 十 三、临床科室加强医合保政策的的学习，每月医合保办会随机抽取各科医务人员两名参加医合保政策考试，考试结果纳入科室月质量考核，各科室80分以上为及格，每少1分扣减科室0.1分。1分相当于扣减一千多元，由科室及相关责任人承当。 十 四、患者出院时主管医生应及时开具出院记录、病情证明、目录外用药告知书交与患者办理结算手续。 十 五、医保、合作医疗管理实行月考核制度，考核结果纳入全院医疗质量综合考核。 本规定从下发之日起执行 医合保办 20 12、 3、12 第二篇：北京医保报销的有关规定附北京医保报销的有关规定 一、参保人员就医 参保人员根据个人在单位和居住地所在区、县的根本医疗保险定点机构范围内选择4家个人就医的定点医疗机构，或专科医院，中医院和19家a类医院〔19家Ａ类医院： 1、首都医科大学附属北京同仁医院 2、首都医科大学宣武医院 3、首都医科大学附属北京友谊医院 4、北京大学第一医院 5、中国医学科学院北京协和医院 6、北京大学人民医院 7、北京大学第三医院 8、北京积水潭医院 9、中国中医科学院广安门医院 10、首都医科大学附属北京朝阳医院 11、中日友好医院 12、北京大学首钢医院 13、首都医科大学附属北京中医医院 14、首都医科大学附属北京天坛医院 15、北京世纪坛医院〔北京铁路总医院〕 16、XX省健宫医院 17、XX省XX县区良乡医院 18、XX省XX县区人民医院 19、XX省石景山医院〕 易地安置或长期派驻外地的参保人员，可在当地根本医疗保险定点医疗机构范围内，自主选择两家医疗机构，在XX省选择一家定点医疗机构，作为本人就医的定点医疗机构。 二、北京医保报销比例是 1、在职职工 门诊起付线：1800元，报销比例：医院70%，封顶线：2万元。 住院起付线：第一次：1300元，第二次及以后：650元。 报销比例。一级医院90%，二级医院87%，三级医院85%，住院累计报销30万元。 2、退休人员 门诊起付线：1300元，报销比例：70岁以下，医院报销85%〔含补充〕，70岁以上报销90%〔含补充〕封顶线：2万元。 住院起付线：第一次1300元，第二次及以后：650元。报销比例：一级医院97%〔含补充〕，二级医院96.1%〔含补充〕，三级医院95.5%〔含补充〕，住院累计报销30万元。 三、异地就医申报所需要的手续： 1、医保药费a.门诊： ⑴门诊药费的发票，明细单价以及处方； ⑵检查费，治疗费，化验费等需提供费用明细清单。重要检查诊断要附检查报告单〔如：ct、核磁〕； b.住院：住院药费的发票，出院证以及诊断证明书，出院费用的明细清单，医保卡 如有骨折、外伤等相关诊断，需附本人或单位说明，复印病历 2、工伤药费。工伤证的复印件，药费的发票，处方以及明细单价；检查费需明细内容的单价以及报告单的结果；化验费、治疗费等需明细清单。 住院药费费用的发票原件，住院费的清单原件和诊断正明书，工伤证复印件 3、方案生育。医保本，诊断证明书，药费的发票，处方以及明细单价；检查费、化验费、治疗费等费用的明细清单。 四、医保费用不予报销支付的： 1.参保人员未出示社保卡就医当次的费用； 2.持社保卡就医已经在医院“实时结算〞的收据； 3.在非本人定点医疗机构就诊的费用； 4.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的费用； 5.因本人吸毒、打架斗殴或者其他违法行为造成伤害的费用； 6.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的费用； 7.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的费用； 8.按国家和本市规定应由个人负担的费用； 9.收据上无手册号也无急诊章的； 10.就诊时到非XX省根本医疗保险定点医疗机构就医的； 11.住院期间的门诊费用； 12.参保人员入住特需病房后发生的医疗费用不报销。 五、本卷须知： 1、异地安置人员选择定点医疗机构应是同一地区的两家定点医疗机构;修改异地定点医院必须满一年才能修改〔以XX省医保中心备案为准〕。 2、特殊病：参保人员患有恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植〔包括肝肾联合移植〕后服抗排异药、血友病、再生障碍性贫血的门诊医疗费用，享受住院医疗费报销待遇；有效时间为一年； 3、门诊开药量：急性病不得超过3日量，慢性病不得超过7日量，行动不便的可开两周量；十种慢性病〔患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病〕且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量 4、申报日期每月的1-20日，当月费用次月申报，当年费用必须再次年1月20日前申报。 5、要求但凡当年的药费超过起付线的人员，必须在当年的12月30日以前交到离退休工作部，跨年的药费XX省医保中心不予报销。 二0一二年四月二十五日 第三篇：医保工作医保工作管理规定医保工作医保工作管理规定 一、根据国家城镇职工根本医疗保险〔简称医保〕有关规定和我院市医保中心协议，结合医院医保工作的实际，制定本医保工作管理规定。 二、医务人员应增强医保意识，掌握医保根本知识及相关政策，掌握医保认真向参保人员宣传医保根本知药品目录以及医保诊疗工程及设施目录范围;正确引导参保人员就医。 三、ic卡管理。挂号处挂号，门急诊医师就诊、收费处收费、住院处办理入院手续、住院主管医生和住院收费处收费必须认真核对ic卡，发现冒用ic卡行为，应扣压ic卡，同时停止操作，并及时通知医保科。 四、出入院管理。严格掌握住院标准，门诊能诊治的病人不得收住入院;不应出院的病人不得赶病人提前出院。参保人员拒绝出院的，应立即通知住院收费和停止记帐，并及时通知院医保科，不得拒收符合住院条件的参保人员。