心脏骤停后综合征幻灯片.ppt

心脏骤停后综合征及其治疗 Post-cardiac arrest syndrome A Consensus Statement 2008 From the International Liaison Committee on Resuscitation 心脏学会心脏学会 复苏学会复苏学会 心血管急症治疗委员会心血管急症治疗委员会 心外科和麻醉学会心外科和麻醉学会 心肺心肺 围手术和危重症治疗学会围手术和危重症治疗学会 American American Australian New Zealand European Canada Asia Southern Africa 心脏骤停后综合征心脏骤停后综合征取代取代 复苏后综合征复苏后综合征 缘于：缘于：1 1、复苏复苏多用于指各类休克治疗多用于指各类休克治疗 2 2、复苏后综合征复苏后综合征 字面意义字面意义复苏“行为”停止后之病理生理过程复苏“行为”停止后之病理生理过程 事实事实复杂的继复杂的继ROSCROSC后复苏期病生理过程刚开始后复苏期病生理过程刚开始 （Vladimir Negovsky描述）描述）共识作者们共识作者们 ：心脏骤停后综合征似较恰当：心脏骤停后综合征似较恰当 CA经CPR后结局 DEATH 70%Death 15%CA Admission 20%ROSC 30%Discharge 5%Death 10%(259 cases)OPTIMAL 7%POSTRESUSCITATION SYNDROME 18%ROSC 25%NO-ROSC 75%ALIVE 3%DEAD 15%CA CA/CPR结局：结局：3585例例 Cardiac arrest(CA)30%ROSC 70%DEATH 20%ADMISSION 10%DEATH 5%DISCHARGE 15%DEATH 迄今迄今ROSCROSC后院内死亡率无改善后院内死亡率无改善 2006.2006.年美国年美国 National Registry of National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation(NRCPR)Cardiopulmonary Resuscitation(NRCPR)：成人成人19 819 19 819 例，儿童例，儿童524524例例 ROSCROSC后后 院内死亡率院内死亡率 67%67%和和 55%55%20082008年英国：年英国：24 13224 132例例 ROSC ROSC 后后 院内死亡率院内死亡率71%.71%.ROSC后死亡分析 脑因性：脑外因素：心因性：其它：心脏骤停后综合征 Post-cardiac arrest syndrome 19721972年年Foladimier Foladimier NegovskyNegovsky首先提出：Postresuscitation diseasePostresuscitation disease 认为属于疾病分类学的独立实体 之后之后欧美学者提出 PostresuscitationPostresuscitation Postresuscitation SyndromePostresuscitation Syndrome 而今International Liaison Committee on Resuscitation 提出以Post-cardiac arrest syndrome代之 心脏骤停后综合征 指指：ROSC 后组织灌注衰竭和脏器功能衰竭 CA持续时间 病情因 CPR时间 而不同 原发病 表现谱广表现谱广：从立即清醒到深昏迷且无呼吸 属属MODSMODS特例特例 预后预后：80%以上均有时间不等的昏迷 完全神经功能恢复罕见 PCASPCAS 四个病理生理过程之综合四个病理生理过程之综合 1 1、CACA后脑损伤后脑损伤 2 2、CACA后心功能不全后心功能不全 3 3、全身缺血再灌注反应、全身缺血再灌注反应 4 4、持续的诱发病、持续的诱发病 Nigovsky对PRS的描述 6-9小时：脑功能抑制 血流动力学损害 血液流变学损害 代谢紊乱 24小时：循环功能趋于正常 脑功能损害如故 微循环损害严重 代谢紊乱 50%病人死亡（再CA，出血，脑水肿、肺水肿）1-3天：肠通透性增强 肺、肝、肾、胰功能受损 3天后：感染（后期死亡原因）脑损害I/R结果 灌注衰竭灌注衰竭 普遍无血流普遍无血流CA后立即发生 短暂反应性充血短暂反应性充血15-30秒(缺血后血管麻痹)持续低灌注持续低灌注全脑血流减50%（ROSC后PGI产出抑制，LT及PGs缩血管产物 呈优势 24Hr显著）氧摄取正常或超正常 脑静脉PO220mmHg 结果结果：1、脑血流、氧摄取趋于正常 或 2、二者均低于正常或继发性脑出血而致氧摄取剧降 临床脑死亡临床脑死亡 脑损害的细胞和分子基础 神经细胞内Ca+超载 神经细胞膜脂质过氧化 蛋白合成抑制 细胞凋亡 兴奋性神经介质过度释放 神经细胞内Ca+超载 供氧中断-ATP、CP耗竭 Ca+泵 Na+泵 Na+Ca+(内Na+增加之故 )SR摄Ca+受体激活之钙离子通道开放（N甲基-D-天门冬氨酸）（细胞内Ca+超载激活N甲基-D天门冬氨酸受体）细胞内钙超载 激活 磷脂酶胞膜磷脂降解 游离脂肪酸游离脂肪酸 膜损伤膜损伤 磷脂酶A2 活性 花生四烯酸瀑布反应花生四烯酸瀑布反应 PGS TXA2 LTS 自由基自由基 细胞内钙超载 激活激活 蛋白酶 脂酶 核酸酶 促使促使 兴奋型神经递质释放（谷氨酸 天门冬胺酸）涌入线粒体涌入线粒体沉积其内 ATP产生抑制 细胞死亡 细胞内钙超载 促进细胞凋亡 1、蛋白酶、脂酶、核酸酶被激活 激活白介素转化酶ICE或P350 （对细胞凋亡有关键作用的基因和基因产物）灭活正常时抑制这一过程的基因产物 2、钙离子激活NO合酶而产生NO NO与过氧化酶结合而产生自由基ONOO ONOO和OH 引起（1）DNADNA损伤损伤 （2）导致细胞凋亡导致细胞凋亡 神经细胞膜脂质过氧化 缺血-再灌注产生自由基 超氧负离子O2 羟自由基OH 过氧亚硝基ONOO 脂自由基FLR 产生机制：产生机制：白细胞内还原型辅酶氧化酶反应激活 脂环氧酶催化花生四烯酸代谢 （WBC内还原型氧化）电子传递链内外的蒽醌介导的反应 黄嘌啉氧化酶(DX-OX)转化 自由基损伤 膜脂质过氧化膜脂质过氧化 细胞膜细胞膜 细胞间质损伤细胞间质损伤(离子依赖性脂质过氧化反应）离子依赖性脂质过氧化反应）蛋白和酶破坏（蛋白和酶破坏（细胞支架损害细胞支架损害）核酸破坏核酸破坏 染色体畸变染色体畸变 血管内皮损伤血管内皮损伤No reflow PMN激活激活 PMN激活 激活磷脂酶A2 粘附分子表达 酶性颗粒释放 （明胶、胶元、弹力硬蛋白酶水解）自由基产生增加 凝血连锁反应激活 蛋白质合成抑制 缺血期：ATPATP、GTPGTP不足不足 再灌注期：真核启动因子磷酸化 新核糖体转录复合物形成异常 蛋白质合成抑制 神经功能难恢复 ！兴奋性神经介质（谷氨酸）过度释放 花生四烯酸及脂质过氧化产物 抑制谷氨酸再摄取 细胞内Ca+超载 促进谷氨酸释放 导致对神经元受体反复刺激而损伤神经元 PCAS的脑损害表现 表现谱宽 立即清醒 深昏迷且无呼吸 部分病人有抽搐 80%以上有时间不等昏迷 脑功能预后实验室评估（1）EEG：昏迷早期检测皮质体感诱发电位 18个临床研究证明 缺失者则难以从缺氧性昏迷中恢复，特异性达缺失者则难以从缺氧性昏迷中恢复，特异性达 100%（2）神经胶质蛋白神经胶质蛋白S100：钙结合蛋白 神经及心肌细胞等均可释出 调节神经变异、衍生、凋亡 低值示预后良好低值示预后良好 评估预后的临床方法（1）24Hr后瞳孔对光反射未恢复 （2）72Hr后运动反射未恢复 (疼痛刺激无反应)二者均示预后不良二者均示预后不良 死亡或植物人状态死亡或植物人状态 （2 000例）例）评估预后的其它指标 全身肌阵挛 脑水肿、脑梗死或皮质易感区缺血 示预后不良 EEG：G-活动，无活动 低电压 突出，无反应活动（昏迷）平坦，等电位线 均示预后不良 PCAS一般治疗 参照感染性休克之目标治疗 CVP8 to 12 mm HgCVP8 to 12 mm Hg MAP of 65 to 90 mm HgMAP of 65 to 90 mm Hg ScvOScvO2 2 70%,70%,HCTHCT 30%30%或或 Hb8 g/dLHb8 g/dL 乳酸乳酸2 mmol/L2 mmol/L 尿量尿量0.5 mL0.5 mLkgkg1 1h h1 1,氧供指数氧供指数600 mL min1 m2.（oxygen deliveryoxygen delivery index）PCAS共识推荐 目标治疗证据欠充分 MAP of 65 to 100 mm Hg CVP8 to 12 mm Hg ScvO2 70%尿量尿量1 mL kg1 h1 乳酸正常 Hb有待确定有待确定 氧和2008PCAS2008PCAS共识 避免不必要的高血氧浓度避免不必要的高血氧浓度 避免高通气避免高通气 氧饱和度达氧饱和度达94%to 96%.94%to 96%.2005心肺复苏指南 通气治疗：5个人类研究（LOE2,3,5,7）大量动物实验证明：低Pco2 加重脑缺血性损害 建议：由脑损伤后患者治疗后果推论 常规通气，正常Pco2 为适宜 避免高通气造成低Pco2 （Levels of evidenceLOE）治疗性低温 3232C to 34C to 34C 12 to 24 hrsC 12 to 24 hrs 目前多数专家推荐目前多数专家推荐24 hours24 hours 有可能尽快开始有可能尽快开始 快速静脉输注快速静脉输注 冷冷0.9%saline0.9%saline oror Ringers lactate 30 mL/kg.Ringers lactate 30 mL/kg.预防和治疗颤抖：镇静剂预防和治疗颤抖：镇静剂 缓慢复温：缓慢复温：0.250.25C to 0.5C to 0.5C per hour)C per hour)体外复温体外复温 治疗性低温2005CPR2005CPR指南指南 1、2组临床实验证明：组临床实验证明：低体温改善了某些患者的临床后果，高体温有害可致缺血性脑损伤恶化（LOE1LOE1、2 2）VF VF 患者患者ROSCROSC后数分钟至数小时予以低温治疗，后数分钟至数小时予以低温治疗，33 or 3233 or 32-3434 24hr24hr 2、实验：实验：体温超过37 越多不利神经后果越严重不利神经后果越严重（LOE4）3、两个实验（、两个实验（LOE1，2,）证明：）证明：院外VF-CA复苏后仍昏迷者数分至数小时 低体温 和体温持续检测改善了患者临床后果改善了患者临床后果 4、一项研究证实一项研究证实（LOE2）：）：PEA or Asystole患者复苏后昏迷经降温治疗 改善了代谢终点代谢终点乳酸和氧摄取 2005CPR指南指南 1、（1）院外VF所致CA 应予3234 1224h （2）院内CA及院外任何 其它心律所致 CA同样考虑32 34 1224h 2、对复苏后血液动力学正常，但低体温者 不必行升温治疗 镇静 镇静剂使用：机械通气 治疗性低温 维持低温 复温 神经肌肉阻断剂有助于实现低温 持续静脉输注应予以EGG监测 充分镇静防止低温颤抖充分镇静防止低温颤抖特别重要特别重要 镇静量表监测甚有帮助 癫痫和肌阵挛的处理 1、癫痫和肌阵挛在ROSC后常见 2、共识（LOE4、5、8）癫痫和肌阵挛再次再次VF等等 呼吸骤停呼吸骤停 3、除外颅内出血、电解质紊乱后立即 改善通气、镇静剂改善通气、镇静剂（肌松剂治疗）（肌松剂治疗）（时间（时间?）4、影响对预后判断,上述药物均 最低有效剂量最低有效剂量 癫痫和阵挛治疗药 苯二氮卓类苯二氮卓类benzodiazepinesbenzodiaz