心脏起搏器随访与程控.ppt

起搏器的随访及程控起搏器的随访及程控 临床表现、体检、X线、ECG/DCG等方法了解病人症状改善、生活质量、心功能等情况。仪器检测起搏器的工作状态，调整起搏参数达最佳化，延长起搏器寿命等。随访的重点需根据起搏治疗目的。随访时要着重关注哪几个方面？电池状况：电压多少，内阻多少，估计还能用多久，是否电池状况：电压多少，内阻多少，估计还能用多久，是否ERIERI或电重或电重置？置？三个重要参数：阈值、阻抗、感知好不好？是否需要对输出电压、感三个重要参数：阈值、阻抗、感知好不好？是否需要对输出电压、感知灵敏度、极性作相应的调整？是否存在电极脱位，导线断裂或绝缘知灵敏度、极性作相应的调整？是否存在电极脱位，导线断裂或绝缘破损等情况？破损等情况？起搏百分比起搏百分比/房室传导情况：是否需要调整房室传导情况：是否需要调整AVAV间期、低限频率？间期、低限频率？心房心室高频事件：是否需要打开心房心室高频事件：是否需要打开Mode SwitchMode Switch？是否需要调整用药？是否需要调整用药？特殊功能设置：是否需要开启睡眠功能等？特殊功能设置：是否需要开启睡眠功能等？诊断功能设置：观察心房、心室高频事件明细诊断功能设置：观察心房、心室高频事件明细 注意发生的事件注意发生的事件!心房心室起搏百分比心房心室起搏百分比,特特 别关注右室起搏比例别关注右室起搏比例!检测起搏器电池状态检测起搏器电池状态,初步了解起搏器工作状况初步了解起搏器工作状况 电池寿命预估电池寿命预估,从这从这 里可以初步判断电里可以初步判断电 池状态良好池状态良好!根据根据ECG评估起搏器的依评估起搏器的依 赖程度，确认恰当的除极赖程度，确认恰当的除极 顺序、夺获、感知、融合顺序、夺获、感知、融合 波和假性融合波情况波和假性融合波情况 Quick Look 界面 机器估计电池平均能用机器估计电池平均能用 104个月个月,最少能用最少能用81个个 月月,最长可用最长可用127个月个月 电池电压电池电压2.77V,内阻内阻100欧欧 姆姆,结合机器预估的寿命可结合机器预估的寿命可 以判断电池状况良好以判断电池状况良好!*重要的第一步 电池是起搏器所有操作的能量来源，因此通常都列在第一步；不要片面观察，多角度的评价电池状态是可取的随访方法；通常根据起搏器预估的电池寿命(Remaining Longevity)、电池电压及内阻，即可对电池状态作出准确判断，如果还不放心,可以结合磁频/非磁频心电图进行验证。电池状态 普通心电图 起搏器加附磁铁后 的心电图 电量良好 程控模式/低限频率 DOO/85ppm ERI VVI/65ppm VOO/65ppm 用起搏器模拟分析仪测试三个重要数据 感知阈值(mv)起搏环路阻抗（）起搏器询问后，在“Quick Look”界面上直接读取 心房起搏阻抗心房起搏阻抗 567欧姆欧姆!心室起搏阻抗心室起搏阻抗 741欧姆欧姆!*如果对直接读取的阻抗不放心,可以利用”Battery and Lead Measurements”实时测量 感知阈值（mv）多数起搏器提供自动感知测试；测试双腔导线感知的两种方法：-分别用AAI和VVI方式测试；-DDD方式：测P波时，要将下限频率降低到自身窦率以下；测R波时，在维持上述的参数设置之外，另将AV间期延长 =350ms；*建议选用建议选用DDD方式，既安全又不会让病人有症状方式，既安全又不会让病人有症状 自动感知测试 选择要测试的心选择要测试的心 腔，心房腔，心房/心室心室 选择合适的模选择合适的模 式、低限频率式、低限频率 和和AV间期间期 单击此处开始自单击此处开始自 动感知测试！动感知测试！注意点：为了测得感知数值，病人需有占主导地位的自身节律，否则自动测试将会失败！自动感知测试 测得的感知数值测得的感知数值 根据测得的数值可以马根据测得的数值可以马上对感知灵敏度进行调上对感知灵敏度进行调整并程控到起搏器里整并程控到起搏器里 返回测试返回测试 设置界面设置界面 起搏阈值（v/ms）测量起搏阈值时应明确输出脉冲的振幅和脉宽；测试双腔导线阈值时的方法*：-分别用AAI和VVI方式测试 -DDD方式：测心房时，提高下限频率且AV=350ms；测心室时，缩短AV间期；*建议选用建议选用DDD方式，既安全又不会让病人有症状方式，既安全又不会让病人有症状 自动降电压输出阈值测试 程控笔点击此处并程控笔点击此处并 按住，直至判断失按住，直至判断失 夺获时提起！夺获时提起！测试类型选择“测试类型选择“Amplitude Auto Decrement”,测试心腔测试心腔 选择“选择“Atrium”或“或“Ventricle”，一般选择一般选择3个个pulse后自动降后自动降 一档电压！一档电压！测试参数设置，一般测试参数设置，一般 脉宽固定在脉宽固定在0.40ms 注意点：对于起搏依赖的病人，测试时要谨慎，一旦判断失夺获迅速将程控笔提起！自动降电压输出阈值测试 点击并按住“点击并按住“Test Press and Hold”按钮后，可以按钮后，可以 从从ECG上看到起搏器开始上看到起搏器开始 固定脉宽自动降电压进行固定脉宽自动降电压进行 阈值测试。此时，你需要阈值测试。此时，你需要 细心观察细心观察每个博取搏脉冲每个博取搏脉冲 后是否后是否“夺获”“夺获”或或“失夺获”，“失夺获”，若判断“失夺获”，应迅速若判断“失夺获”，应迅速 提起程控笔结束测试！提起程控笔结束测试！测试结果，此时显示的阈值为你提起测试结果，此时显示的阈值为你提起 程控笔时的前一档电压值，不一定是程控笔时的前一档电压值，不一定是 真实的阈值！真实的阈值！你应根据自己的判断确定真实的阈值你应根据自己的判断确定真实的阈值 数值，若你判断的阈值与显示的不一数值，若你判断的阈值与显示的不一致，应手动修改阈值数据为你判断致，应手动修改阈值数据为你判断 的值！的值！回顾测试过程最后回顾测试过程最后 10秒的秒的ECG，便于，便于 作阈值判断！作阈值判断！正常范围：心房心房 阈值阈值 1.50 V 2.0 mV 2.0 mV 起搏阻抗起搏阻抗 3003001500 1500 心室心室 阈值阈值 1.00 V 5.0 mV 5.0 mV 起搏阻抗起搏阻抗 300300-1500 1500 利用起搏器中特殊“Holter”功能，得到有价值的诊断数据及图表 双腔提供的诊断数据及图表 长期电极阻抗趋势图 心房频率直方图 心室频率直方图 房室传导（AV）直方图 心房心动过速（高频）事件记录 心室心动过速（高频）事件记录 心房高频事件明细 心室高频事件明细 自定义频率趋势图 2.5sEGM 自动诊断功能自动诊断功能 准确而又全面的信息管理准确而又全面的信息管理 医生选择的医生选择的 诊断功能诊断功能 双腔提供的诊断数据及图表 准确而又全面的信息管理准确而又全面的信息管理 选择要查看的选择要查看的 诊断图表诊断图表 点击打开图表点击打开图表 常规诊断图表也能揭示不寻常的问题 心房频率直方图：可提示植入双腔的患者在两次随访期间，是否存在 窦房结变时性功能不全，或DDDR的频率应答反应 是否满足了此患者的日常活动需要。明尼苏达大学对正常人 平均心率分布的研究结果 心房频率直方图 1 心室频率直方图心室频率直方图与与房室传导直方图房室传导直方图：可提示植入双腔的患者在两次随访期间，累积的右室起搏是否低于可提示植入双腔的患者在两次随访期间，累积的右室起搏是否低于 40%，因为截止目前已有众多的大型临床研究证明了若累积的右室，因为截止目前已有众多的大型临床研究证明了若累积的右室 起搏比例超过起搏比例超过40%，不能够大幅降低患者远期心衰和房颤的发生率。，不能够大幅降低患者远期心衰和房颤的发生率。房室传导直方图 心室频率直方图 常规诊断图表也能揭示不寻常的问题 2 长期阻抗趋势图：可提示该患者从植入至今，是否存在起搏环路的 问题，是非常有帮助的故障排除工具。常规诊断图表也能揭示不寻常的问题 3 电极监测电极监测 阻抗阻抗 波动波动 范围范围 心房高频（心动过速）事件记录：心律失常诊断图表与疾病管理的结合 心房高频（心动过速）事件记录明细：心律失常诊断图表与疾病管理的结合 点击打开点击打开Strip 持续时间持续时间8分钟，最分钟，最 快房率快房率202bpm 事件频率分布图 心房高频（心动过速）事件记录明细2.5sEGM：心律失常诊断图表与疾病管理的结合 评价起搏器参数的合理性并作调整 是否需要程控为双极？是否需要程控为双极？房室传导阻滞的病人，房室传导阻滞的病人，AV是否需要调整以减是否需要调整以减 少右室起搏百分比？少右室起搏百分比？通常通常PAV较较SAV稍长，稍长，PAV=SAV+2040ms 一般建议一般建议off，以减少右室起搏，以减少右室起搏 可以程控为可以程控为auto，以延长，以延长2：1阻滞点阻滞点 对房颤的病人对房颤的病人 是否考虑打开？是否考虑打开？对阈值稳定的对阈值稳定的 病人是否适当病人是否适当 降低输出？降低输出？特殊特殊 功能功能 NCAP Sleep VSP PMTI PVCR 单腔滞后单腔滞后 注意点：心房总不应期（SAV+PVARP）决定2：1阻滞点，2：1阻滞点应 上限跟踪频率！通过常规诊断图表（特殊的“Holter”），调整起搏参数，以使对病人起搏治疗利益的最大化（AV间期的延长、极性的变化等）；通过心律失常诊断图表，对病人心律失常的发生和进展进行评估并给予合理的治疗方案。急性期急性期 中期中期 邻近更换期邻近更换期 (8周周)(一年一年)随访频率：随访频率：1次次/6-12个月个月 1次次/1-2个月个月 植植入入 更更换换 程 控 随 访 间 隔 1次次/出院前出院前 结 束 语 起搏治疗一旦开始就应有必要的定期定期评估评估，起搏器所程控的参数即是起搏器处起搏器处方方。