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心脏起搏器 浙一浙一ICU 杨丽杨丽 内容提要内容提要 心脏起搏器概述心脏起搏器概述 心脏起搏器原理心脏起搏器原理 心脏起搏器分类心脏起搏器分类 心脏起搏器种类比较及选择心脏起搏器种类比较及选择 心脏起搏器应用的适应症心脏起搏器应用的适应症 心脏起搏器植入方法及并发症心脏起搏器植入方法及并发症 心脏起搏器护理心脏起搏器护理 心脏起搏器常见故障心脏起搏器常见故障 心脏起搏器综合症心脏起搏器综合症 心脏心脏起搏器起搏器(cardiac pacemaker)，就是一个人为的“司令部”，它能替代 心脏的起搏点，使心脏有节律地跳动起来。起搏原理起搏原理 脉冲发生器脉冲发生器 电池和电路 脉冲电流 一定频率 起搏电极导线起搏电极导线 心房或心室肌细胞兴奋 心房和（或）心室收缩 心脏起搏器心脏起搏器 是一种医用电子仪器，它通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形成和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍。根据起搏器应用的方式根据起搏器应用的方式 临时起搏器临时起搏器 植入式心脏起搏器植入式心脏起搏器 根据起搏器电极导线植入的部位根据起搏器电极导线植入的部位 单腔起搏器：单腔起搏器：VVI（电极导线植入右心室）（电极导线植入右心室）AAI（电极导线植入右心房）（电极导线植入右心房）双腔起搏器（置于心房和心室）双腔起搏器（置于心房和心室）三腔起搏器：双房三腔起搏器：双房+右室右室（房室传导阻滞（房室传导阻滞合并阵发性房颤）合并阵发性房颤）右房右房+双室（心力衰竭）双室（心力衰竭）心脏起搏器的功能类型心脏起搏器的功能类型 （1）心房按需（）心房按需（AAI）型）型 （2）心室按需（）心室按需（VVI）型）型（3）双腔（）双腔（DDD）起搏器）起搏器（4）频率自适应（）频率自适应（R）起搏器）起搏器（5）起搏器的程序控制功能）起搏器的程序控制功能 起搏器的选择起搏器的选择 一、一、VVI 方式方式 是最基本的心脏起搏方式，优点是简单、方便、经济、可是最基本的心脏起搏方式，优点是简单、方便、经济、可靠。靠。适用于：适用于：一般性的心室率缓慢，无器质性心脏病，心功能良一般性的心室率缓慢，无器质性心脏病，心功能良好者；好者；间歇性发生的心室率缓慢及长间歇性发生的心室率缓慢及长R 一一R 间隔。间隔。但有下列情况者不适宜应用：但有下列情况者不适宜应用：VVI 起搏时血压下降起搏时血压下降20mmHg 以上；以上；心功能代偿不良；心功能代偿不良；已知有起搏器综已知有起搏器综合征，因合征，因VVI 起搏干扰了房室顺序收缩及室房逆传导致心起搏干扰了房室顺序收缩及室房逆传导致心排血量下降等出现的相关症状群。排血量下降等出现的相关症状群。二、二、AAI 方式方式 简单、方便、经济、可靠等优点可与简单、方便、经济、可靠等优点可与VVI 方式比拟，且能保持房室顺序收缩，属生方式比拟，且能保持房室顺序收缩，属生理性起搏，适合我国国情，适用于房室传理性起搏，适合我国国情，适用于房室传导功能正常的病窦综合征。导功能正常的病窦综合征。不适宜应用者：不适宜应用者：有房室传导障碍，包括有房室传导障碍，包括有潜在发生可能者（用心房调搏检验）；有潜在发生可能者（用心房调搏检验）；慢性房颤。慢性房颤。三、三、DDD方式方式 是双腔起搏器中对心房和心室的起搏和感是双腔起搏器中对心房和心室的起搏和感知功能最完整者，故称为房室全能型。知功能最完整者，故称为房室全能型。但不如单腔起搏器那么方便、经济，适用但不如单腔起搏器那么方便、经济，适用于房室传导阻滞伴或不伴窦房结功能障碍。于房室传导阻滞伴或不伴窦房结功能障碍。不适宜应用者：慢性房颤、房扑。不适宜应用者：慢性房颤、房扑。四、频率自适应（四、频率自适应（R）方式）方式 起搏器可通过感知体动、血起搏器可通过感知体动、血pH 值判断机体对值判断机体对心排血量的需要而自动调节起搏频率，以提心排血量的需要而自动调节起搏频率，以提高机体运动耐量，适用于：需要从事中至重高机体运动耐量，适用于：需要从事中至重度体力活动者。可根据具体情况选用度体力活动者。可根据具体情况选用VVIR、AAIR、DDDR方式。方式。但心率加快后心悸等症状加重，或诱发心衰、但心率加快后心悸等症状加重，或诱发心衰、心绞痛症状加重者，不宜应用频率自适应起心绞痛症状加重者，不宜应用频率自适应起搏器。搏器。五、起搏器的程序控制功能五、起搏器的程序控制功能埋藏在体内的起搏器，可以在体外用程序控制器改变其工作方式及工作参数。埋植起搏器后，可以根据机体的具体情况，制定一套最适合的工作方式和工作参数，使起搏器发挥最好的效能，节省资金且能保持最长的使用寿限，有些情况下还可无创性地排除一些故障。程控功能的扩展，可使起搏器具有贮存资料、监测心律、施行电生理检查的功能。北美心脏起搏和电击生理学会北美心脏起搏和电击生理学会/英国心脏起搏和电生理组织的起搏器编码英国心脏起搏和电生理组织的起搏器编码 I II III 起搏的心脏 感知的心腔 感知后的反应 可程控性 抗心动过速功能 频率适应性 O=无 O=无 O=无 O=不能程控 O=无 A=心房 A=心房 I=抑制 P=单参数可程控 P=起搏 V=心室 V=心室 T=触发 S=电击 D=双腔 D=双腔 D=两种 M=多参数程控 D=起搏和电击（心房心室两种）（心房心室两种）（触发和抑制两种）C=遥测功能 两种 R=频率适应 总之，最佳起搏方式选用原则为：总之，最佳起搏方式选用原则为：窦房结功能障碍而房室传导功能正常者，以窦房结功能障碍而房室传导功能正常者，以AAI 方式最好；方式最好；完全性房室传导阻滞而窦房结功能正常者，完全性房室传导阻滞而窦房结功能正常者，以以VVI 方式最好；方式最好；窦房结功能和房室传导功能都有障碍者，窦房结功能和房室传导功能都有障碍者，DDD 方式最好；方式最好；需要从事中至重度体力活动者，考虑加用频需要从事中至重度体力活动者，考虑加用频率自适应功能。率自适应功能。不同类型起搏器常见的起搏模式不同类型起搏器常见的起搏模式 模式 优点 缺点 临床 AAI（R）仅需要单根电极导线、简单 如果出现房室阻滞则导致 不伴房室结功能异常 心室率缓慢 的窦房结功能异常 VVI（R）仅需要单根电极导线、简单 起搏过程中房室不同步 房颤伴房室阻滞患者 DDD（R）保持窦房结和房室病变 需要两根电极导线 窦房结和房室结病变导 患者的房室同步 植入及应用较复杂 致的心动过缓 VDD（R）保持房室病变患者的 如果患者出现窦性心动 房室结病变导致心动过缓 房室同步 过缓时会丧失房室同步 可用一根特别设计的电极导线 DDI（R）心房起搏时保持房室同步性 心房感知时丧失房室同步 心动过缓和间歇性房性心 动过速度患者.不作为一 个单独起搏模式而作为 模式转换后的起搏模式 起搏器的适用人群起搏器的适用人群 严重的心跳过慢严重的心跳过慢 心脏收缩无力心脏收缩无力 心跳骤停心跳骤停-致命性恶性致命性恶性室性心律失常室性心律失常（如快（如快速速室性心动过速室性心动过速、心室颤动、心室颤动、预防快速房性心律失常）-（房室传导阻滞、病态窦房房室传导阻滞、病态窦房结综合症结综合症、颈动脉窦高敏综合征、血管迷走性晕厥、特发性QT延长综合征等）方方 法法 临时起搏器临时起搏器 电极导线经外周静脉（常用电极导线经外周静脉（常用股静脉或锁骨下静脉）送至右心房，电极股静脉或锁骨下静脉）送至右心房，电极接触到心内膜，起搏器置于体外。放置时接触到心内膜，起搏器置于体外。放置时间不能太久，一般不能超过间不能太久，一般不能超过1个月，以免发个月，以免发生感染。生感染。植入式心脏起搏器植入式心脏起搏器 1单腔起搏单腔起搏 电极导线从头静脉、锁骨下静电极导线从头静脉、锁骨下静脉或颈内静脉跨越三尖瓣送入右心室内嵌脉或颈内静脉跨越三尖瓣送入右心室内嵌入肌小梁中，脉冲发生器多埋藏在胸壁胸入肌小梁中，脉冲发生器多埋藏在胸壁胸大肌前皮下组织中。大肌前皮下组织中。2双腔起搏双腔起搏 右心房和右心室右心房和右心室 3三腔起搏三腔起搏 双房起搏则左房电极置在冠状双房起搏则左房电极置在冠状窦。窦。双心室时，左室电极经过冠状窦放置双心室时，左室电极经过冠状窦放置在左室侧壁。在左室侧壁。起搏器的并发症起搏器的并发症 导管移位导管移位 心肌穿孔心肌穿孔 导管破裂导管破裂 膈肌刺激膈肌刺激 心律失常心律失常 穿刺并发症穿刺并发症 感染感染 术前护理术前护理（1）心理护理）心理护理（2）辅助检查）辅助检查（3）皮肤护理）皮肤护理（4）抗生素皮试）抗生素皮试（5）训练平卧位床上大小便）训练平卧位床上大小便（6）术前应用抗凝剂者需停用之凝血酶原）术前应用抗凝剂者需停用之凝血酶原 时间恢复在正常范围内。时间恢复在正常范围内。起搏器术后的自我护理起搏器术后的自我护理 术后短期内注意事项：术后短期内注意事项：（1）休息与活动：术后）休息与活动：术后24 h 内绝对卧床，取平内绝对卧床，取平卧位或低坡卧位，卧位或低坡卧位，禁止翻身，术后第2天可适当术侧卧位。术后1周内术侧肢体制动，并加强观察心律变化。在术后恢复期进行肢体功能锻炼时要遵循循序渐进的原则，避免患侧肢体做剧烈重复的甩手动作、大幅度地外展、上抬及患侧肩部负重、从高处往下跳。如果出现肩部肌肉抽动，可能是导线脱离，应立即到医院检查。（2）监测）监测：术后用术后用12导联心电图，心电监导联心电图，心电监护护24h，监测起搏和感知功能。，监测起搏和感知功能。观察有无胸壁肌肉抽动，心脏穿孔等表现。监测脉搏、心率、心律、心电变化及病人的自觉症状，及时发现有无电极导线移位或起搏器感知功能障碍，立即报告医生并协助处理。出院前常规拍摄胸片。（3）伤口护理与观察）伤口护理与观察：伤口局部以沙袋加伤口局部以沙袋加压压6h，每间隔，每间隔2h解除压迫解除压迫5min。术后早期应保持局部敷料清洁干燥，如有敷料碰湿或脱落要及时更换。在拆线后仍要保持局部皮肤清洁，不穿过紧的内衣，若术后出现局部红肿痛，甚至皮肤溃烂，此时不宜在家中自行处理。若同时伴有发热等全身症状，则要考虑感染的可能，应及时到医院检查治疗。注注 意意 琥珀胆碱、高血钾、代谢性酸中毒可提高琥珀胆碱、高血钾、代谢性酸中毒可提高心肌起搏阈值，从而减低起搏效果。心肌起搏阈值，从而减低起搏效果。低氧、低血钾减低心肌起搏阈值，从而诱低氧、低血钾减低心肌起搏阈值，从而诱发心室颤动。发心室颤动。术后康复期的护理：术后康复期的护理：（1）一般来说安装起搏器术后患者原有的头晕乏力等症状会随之改善，但如果术后持续出现上述症状，尤其是心室起搏患者，应到医院诊察是否发生了人工起搏器综合征。一旦确诊症状明显则需要更换心房同步或房室顺序起搏器。（2）安置起搏器术后是否应该继续服药取决于患者原有疾病的病情。起搏器只能解决心脏传导上的问题，如果原来心功能较差或伴有其他的心脏疾患，仍应根据病情坚持服药，这样可以有效地维护心功能，降低起搏器本身对心功能的影响。（3）术后早期进行肢体功能锻炼有利于局部血液循环，有利于切口愈合。应说服患者，消除其顾虑，一般在拆线后即可开始锻炼计划。早期可能会有轻微的切口疼痛，这属正常现象，在出院后仍应坚持下去。锻炼应循序渐进，不可操之过急，逐渐加大幅度做抬臂，扩胸或“爬墙”等运动，直到手臂可举过头顶摸到对侧耳垂，尽早恢复正常肢体功能，是提高患者术后生活质量的保证。（4）一般来说在患者出院后起搏器的工作已趋向稳定 但很多病人时常担心起搏器会突然故障或停止工作，因此必要的解释是解除其心理压力的关键。要向患者说明电池内的电是不可能突然用空的，它只会慢慢消耗。因此心脏决不会突然停搏。但有时也会发生一些意外情况，当患者无意中进入了高压电磁场或不小心超越了手提电话与起搏器的安全距离时，患者就可能出现一些全身异样的感觉。严重情况下可能会引起心律失常。此时患者不必惊慌，只要离开现场,起搏器就会很快恢复正常。在某些意外情况下，起搏器遭到严重的撞击，或肢体过度负重时，起搏器会出现工作异常，甚至导线断离。此时患者可有