2023年早期干预对新生儿缺氧缺血性脑病的影响.docx

郑州大学自考本科毕业论文 　　　 专　　业　　 护理学 　 　　　　 姓　　名　　　 宋晓羽 　　 　　　　 准考证号　 　 　　 　　　　 论文题目 早期干预对新生儿缺氧缺血性 脑病的影响 2023年　3　月　6　日 论文评语： 论文建议成绩： 评审教师签名： 年 月 日 论文综合成绩： 辩论组长签名： 院系盖章： 年 月 日 学校自考办意见： 目录 内容： 1 一、研究背景 2 二、研究意义 3 〔一〕理论意义 3 〔二〕实践意义 3 三、早期干预 3 〔一〕早期千预的概念界定 3 〔二〕早期干预的时机 4 〔三〕对新生儿HIE进行早期干预的理论根底 4 四、HIE概述 5 〔一〕HIE的治疗和护理 6 〔二〕HIE早期干预的研究现状 6 五、讨论 7 〔一〕早期干预对新生儿HIE智力发育指数的影响 7 〔二〕早期干预对新生儿HIE心理运动发育指数的影响 8 〔三〕早期干预对新生儿HIE发育商的影响 8 〔四〕早期干预对新生儿HIE后遗症发生率的影响 9 六、结束语 9 参考文献 11 早期干预对新生儿缺氧缺血性脑病的影响 内容：围产期窒息导致的新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic ischemic encephalopathy, HIE)(以下均简称HIE)是新生儿急性脑损伤和远期神经系统后遗症的主要因素。病情严重的新生儿HIE有很大可能会死亡，其中足月儿发生严重窒息的在新生儿HIE占绝大多数;存活者也很可能会发生严重的永久性神经系统功能缺陷，如脑瘫、智力低下等 据有关文献报道，2023年HIE在兴旺国家的发病率约为活产儿的0.15%，在开展中国家约为0.2%-2.6% a 2023版实用新生儿学统计，在我国每年活产婴儿1800万-2023万人中，HIE的发生率约为活产儿的3%0-6%0，其中15%-20%在新生儿期死亡、。随着儿科领域医学技术的开展，新生儿HIE的存活数量逐渐增多，突出的问题是其所导致的神经系统后遗症的发生率，因此大大降低了患儿的生存质量。因此，如何降低新生儿HIE后遗症的发生率、提高其生存质量成为目前新生儿领域的研究重点。 关键词: 早期干预 新生儿 缺氧缺血性脑病 一、研究背景 学术界目前对于HIE的研究较多，大局部研究集中于诊断、治疗和护理方面，存在着只注重眼前治疗的误区，缺乏对HIE患儿预后与生存质量观察等的研究。随着HIE的神经系统损害问题日益突出，各国都在研究关于神经康复的方法，但结果差强人意。 20世纪50- 60年代，奥地利动物行为学家劳伦斯通过小鹅的试验发现了生物界的“印象现象〞，提出发育的关键期这一概念。生理学也说明0 -3岁是脑发育最迅速的时期，未成熟脑具有很强的可塑性。儿童脑科学的研究说明，脑发育的关键期概念是早期干预的理论根底在这一时期内，早期丰富适当的环境刺激可以帮助塑造稳定的神经系统，使受损的大脑得以修复，以减少残疾的发生[f。反之，将会失去永久修复的时机。因此，国内外的研究者们积极探索着各种早期干预措施。 国际儿童保健领域已经达成两点共识，包括相当成熟的0-3岁高危儿早期干预的理论依据以及对早期干预的效果评价的肯定。国外不少研 究资料显示科学地对高危新生儿进行早期干预，可减少诸如如脑瘫、智力低下等神经系统后遗症的发生。国内研究证明，中重度HIE的智能发育可以通过早期干预来实现。动物实验研究说明，通过对缺氧缺血性脑损伤大鼠进行早期干预，减少脑损伤后神经元凋亡的数量，从而减轻脑损伤。但是，目前早期干预的研究成果及策略只有很少一局部运用到临床实际。对于高危儿早期干预的设计、系统管理及实际运作模式的研究还处于关键时期，国内外尚处于不断的探索过程中，不同国家和地区依据自身的特点，探索着适合各自国情的早期干预模式。 国内学者鲍秀兰的0- 3岁儿童早教大纲是适合我国国情并且被普遍采用的早期干预方法。经证实，早期干预可促进窒息儿和早产的智能发育，有利于防止智能低下的发生。随后国内学者纷纷借鉴这一科学成果，并且将这种方法应用于HIE的治疗上。关于HIE的meta分析和系统评价集中于药物、亚低温和高压氧治疗上，并且处于初级阶段。在国内己有大量同类、零散的关于早期干预对新生儿HIE预后的研究，需要对这些研究进行合并分析，从而提高这一初步结论的时效性。鉴于此，本研究以meta分析的方法来评价早期干预对新生儿HIE康复的 效果，并期望本研究的结果可以为医学科研指出新的方向。 二、研究意义 〔一〕理论意义 国内外都在寻找防治新生儿HIE神经发育后遗症的有效方法。大量研究证实早期千预对于预防神经残疾具有积极作用。国内关于HIE早期干预的研究现状:小规模、小范围研究很多，总体较分散，存在着很多早期干预的方法和模式。根据我国国情研发并被广泛应用的要属鲍秀兰的0 - 3岁儿童早教大纲。国内很多学者参照此大纲进行研究并取得了可喜的成果。目前还没有学者依据鲍秀兰的早教大纲对我国新生儿HIE进行meta分析。因此，本文将系统评价基于此大纲进行早期干预的研究对于我国新生儿HIE的影响效果。本研究通过meta的方法分析将多个小样本随机对照试验(RCT)的数据资料进行合并，提高原结果的统计效能，得出合理的循证依据，以此来丰富高危新生儿的知识体系，为儿科临床护理提供理论依据。 〔二〕实践意义 儿童的健康和开展是全世界普遍关注的问题。我国也很重视儿童的早期开展。然而，HIE这一特殊群体的预后和精神神经后遗症却给患儿甚至整个社会带来沉重的压力。适当而合理的早期干预对高危因素儿童的健康和行为发育具有促进作用，尽管目前许多研究资料证实了这一点，可是关于早期千预的研究成果及策略的实际临床操作应用少之又少。国内外都在不断探索早期干预模式。国内对HIE的早期干预模式很多，鲍秀兰的0-3岁儿童早教大纲以家庭为中心开展早期干预，并且符合高危儿早期干预工作的开展模式。因此，本研究将进行早期干预对新生儿缺氧缺血性脑病影响效果meta分析，对于探讨HIE行之有效的早期干预方法和模式有着重大的意义。早期干预简单易行，无副反响，为治疗和护理HIE提供最正确的循证依据。 三、早期干预 〔一〕早期千预的概念界定 早在1965年，美国在弥补残疾学前儿童教育缺乏的问题上，将早期干预定义为:“对5 - 6岁以前的智力残疾儿童进行的一种有组织、有目的医疗、教育手段，旨在促进其开展能够得到改善或正常。1982年Hershey将其定义为:“早期干预是指一种有组织的丰富环境的教育大纲，它是针对的是智力残疾儿童或者有智力开展落后危险儿童〞。2023年美国针对早期干预提出相应的概念。综上所述，各学者对于早期干预的概念理解有所不同，但根本的指向和意义是相同的。从本质上来讲，早期干预主要是预防儿童神经残疾的发生和各种发育障碍性疾病的一种“早治疗〞模式。 当前，国内鲍秀兰教授的早期干预适合我国我情并且在儿科领域的影响较大。他指出，早期干预是指针对生长发育(主要指神经精神发育)可能偏离正常或偏离正常的5-6岁以前的儿童，尤其是0-3岁小儿所进行的一种有组织、有目的的，通过各种积极的感觉(官)刺激、丰富环境的教育训练活动，以期望这些儿童的智能得到提高，或到达正常儿童的发育水平。本研究就是基于这一理论进行的。 〔二〕早期干预的时机 对于高危儿来说，早期干预最好从出生后开始，也就是学者鲍秀兰提出的“早期〞含义中的“病症出现的早期〞，并且干预开始的年龄对干预效果具有极其重要的意义，特别是生后第一年尤为关键。关于早期干预的时机，有很多不同的说法。有人认为，早期干预越早越好，主张从出生后马上开始。但是近期文献报道，脑梗死成年大鼠进行过早的干预训练，对其有不利的影响，可能使脑梗死体积增加，大鼠功能的恢复，损伤后24小时开始干预较损伤后7天开始干预差近几年国内大多数学者主张高危儿的早期干预从出生7 -10天病情稳定后进行，一直延续到学龄前期。 〔三〕对新生儿HIE进行早期干预的理论根底 对新生儿HIE进行早期干预有其脑科学、心理学和环境因素的理论依据。 (1)脑科学依据 0-3岁是脑发育最迅速的时期。这一时期神经间连接的回路也迅速发育，神经纤维传导信号更加快速和有效婴幼儿时的大脑是未成熟脑，其可塑性也最强。脑的可塑性是指受损伤的脑结构所造成的神经缺陷的功能性适应。脑发育的可塑性概念提示，受损的脑结构可以通过适当的刺激和教育得到修复。但如果这一过程没有在早期发生，将造成永久性缺陷。基于这样的可塑性，早期丰富的干预可能使儿童的智能发育得到很大的提高。 (2) 心理学依据 0-3岁是智力发育的关键期。劳伦斯发现“印象现象〞[8)，并提出发育关键期概念。脑功能的建立，关键期内要比成熟后更容易。在关键期内进行适当的经验和刺激，为运动、感觉、语言及其他高级功能正常开展提供了重要前提，从而使新生儿HIE的神经系统的发育赶上正常儿童。 (3)环境因素 脑科学研究认为，智力开展是先天因素和后天环境相互作用的结果，环境对智力开展，尤其对早期智力的开发具有极重要作用。丰富的环境刺激与经验促进脑功能发育，促进突触形成Suomi SJ指出，即使是研究结果证实有遗传根底的情绪行为表现，也会受早期经历，尤其是与社会接触有关的经历的调节。 四、HIE概述 HIE是指由围产期多种因素引起的脑组织缺氧和血流量减少而导致的新生儿脑损害。对于HIE的研究，国内起步较晚，80年代中期我国开始接触。随着国内围产医学的迅速开展，对HIE的根底和临床研究日益重视，并进行了大量研究，但均无突破性进展。 围产期窒息是HIE最主要的病因，缺氧是发生HIE的核心对新生儿的影响根据病情的严重程度而有所不同。患儿多有缺氧、室息、缺血、意识障碍、肌张力的改变、颅内压增高、嗜睡、呼吸衰竭、脑水肿、惊厥等病症。严重者导致昏迷甚至死亡。存活的重度HIE相对于轻中度患儿预后较差，常会出现听力障碍、智力障碍、运动障碍癫痈、脑瘫等远期后遗症。 目前，关于HIE的发病机制尚未完全说明。现代医学认为，缺血缺氧所致的损伤分三个阶段，即原发性能量衰竭，“潜伏期〞和继发性能量衰竭。潜伏期即被称为“时间窗〞，也就是减轻脑损伤，进行神经保护的最正确时期。这一时间段经根底临床试验约为6 - 15小时，而在人类新生儿中可能为6小时。目前，有关新生儿HIE治疗时间窗的研究主要集中在亚低温、高压氧及神经营养因子等方面。 关于新生儿HIE国际上并没有公认的诊断标准。国际诊断标准分别于1996年和2023年由美国儿科协会(AAP)和妇产科协会( ACOG)制订。我国有关足月HIE的诊断标准经历了三次修改。关于早产儿的诊断标准尚处在探讨和研究中。 〔一〕HIE的治疗和护理 尽管在HIE的治疗方法上存在较多争议，但是国内外学者就其根本治疗己经达成共识，即“三个维持、三个对症〞治疗。另外在窒息复苏、早期治疗的时间窗等方面取得了一定共识。 临床用于治疗HIE的药物主要是通过保护脑能量代谢、抑制细胞凋亡、去除自由基等途径而发挥保护脑细胞作用。近年来，临床也进行了亚低温、高