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新一轮医院评审评价方法 与PDCA质量管理运行体系扫盲 二级综合医院等级复审领导小组办公室二级综合医院等级复审领导小组办公室 新一轮评审评价培训目录 卫计委医院等级评审（复审）历程卫计委医院等级评审（复审）历程 PDCA质量管理体系原理简介质量管理体系原理简介 新一轮等级医院评审评价核心内容新一轮等级医院评审评价核心内容 新一轮等级医院评审评价执行标准新一轮等级医院评审评价执行标准 医院等级评审（复审）程序医院等级评审（复审）程序 现场评审（复审）程序及方法现场评审（复审）程序及方法 评审（复审）存在的主要问题评审（复审）存在的主要问题 医院评审（复审）准备要点医院评审（复审）准备要点 医院评审（复审）其它事项医院评审（复审）其它事项 Company Logo 国家等级医院评审复审历程 1989年年11月月29日卫生部发布了关于实施医院分级管理的通日卫生部发布了关于实施医院分级管理的通知（卫医字知（卫医字(89)第第25号）。号）。目的是调整与健全三级医疗预防体系，以增强其整体功目的是调整与健全三级医疗预防体系，以增强其整体功 能，充分合理地利用我国有限的卫生资源，提高医院管理水能，充分合理地利用我国有限的卫生资源，提高医院管理水 平和医疗质量，更好地为人民健康服务。平和医疗质量，更好地为人民健康服务。1994年年2月国务院以第月国务院以第149号令发布了号令发布了 1989年年11月卫生部发月卫生部发布的卫医字布的卫医字(89)第第25号关于实施医院分级管理的通知。号关于实施医院分级管理的通知。1996年开始准备，我院年开始准备，我院1997年通过了陕西省卫生厅二级甲等年通过了陕西省卫生厅二级甲等综合医院的评定。综合医院的评定。工程空前浩大，要求三年医院所有运行资料和数据，改病工程空前浩大，要求三年医院所有运行资料和数据，改病 历、补资料，加班加点，思想高度集中，精神极度疲惫，的历、补资料，加班加点，思想高度集中，精神极度疲惫，的 确是一次人生的历练确是一次人生的历练。 Company Logo 国家等级医院评审复审历程 认定结束后卫生部认真总结和检讨了第一轮医院分级管理评审过认定结束后卫生部认真总结和检讨了第一轮医院分级管理评审过程：程：正面评价：正面评价：医院评审工作历时十年，取得了阶段性成果：促进医院评审工作历时十年，取得了阶段性成果：促进了医院建设；培训了大批医院管理人员，提高了医院的科学管理了医院建设；培训了大批医院管理人员，提高了医院的科学管理水平；促进了医疗质量的提高；增强了医院的凝聚力；在一定程水平；促进了医疗质量的提高；增强了医院的凝聚力；在一定程度上加强了医德医风的建设。度上加强了医德医风的建设。负面评价：负面评价：由于评审结构模式存在较多的缺馅与不足，第一周由于评审结构模式存在较多的缺馅与不足，第一周期医院评审工作出现了一些问题，主要表现在：医院方面弄虚作期医院评审工作出现了一些问题，主要表现在：医院方面弄虚作假、形式主义，有的工作不扎实，修改病历，提供虚假资料，评假、形式主义，有的工作不扎实，修改病历，提供虚假资料，评审后滑坡；重“硬”轻“软”、盲目扩大规模、争相添购设备；审后滑坡；重“硬”轻“软”、盲目扩大规模、争相添购设备；评审标准和方法缺乏规范化和科学性；政府主导评审缺乏公平性评审标准和方法缺乏规范化和科学性；政府主导评审缺乏公平性和公正性；没有形成医院长效监管机制等。传统医院评审出现的和公正性；没有形成医院长效监管机制等。传统医院评审出现的另一个突出问题是评价方法存在缺陷，由于在评审过程中主要采另一个突出问题是评价方法存在缺陷，由于在评审过程中主要采取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不能在评审期现取听汇报、资料审核和现场查看等方法，评审者不能在评审期现场准确判断医院提供资料的真实性和有效性，因此给被评医院提场准确判断医院提供资料的真实性和有效性，因此给被评医院提供了弄虚作假的机会，最终导致评审结果不准确、不公平。其次，供了弄虚作假的机会，最终导致评审结果不准确、不公平。其次，采取传统的结构式评审忽略了以病人为中心而是以评审者、管理采取传统的结构式评审忽略了以病人为中心而是以评审者、管理者为导向，评审难以发现管理系统与管理流程中的疏失及风险。者为导向，评审难以发现管理系统与管理流程中的疏失及风险。 Company Logo 国家等级医院评审复审历程 1998年年8月月11日卫生部发出关于医院评审工作的通知日卫生部发出关于医院评审工作的通知（卫医发（卫医发1998第第21号），暂停开展第二周期医院评审工号），暂停开展第二周期医院评审工作，以便“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，切实纠正作，以便“实事求是地认真总结经验，肯定成绩，切实纠正错误”。至错误”。至1998年底全国大规模的医院评审工作暂时停止。年底全国大规模的医院评审工作暂时停止。1999年年3月卫生部批准开展我国医院评审工作评估课月卫生部批准开展我国医院评审工作评估课题研究，中华医院管理学会组成课题研究组历时一年题研究，中华医院管理学会组成课题研究组历时一年，做，做出了我国医院评审工作研究报告出了我国医院评审工作研究报告，得到卫生部领导的，得到卫生部领导的认可认可 卫生部于卫生部于2005年发起在全国组织开展了“以病人为中心，年发起在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，实际上是以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，实际上是医院评审的延续或暂停阶段的替代方式。医院评审的延续或暂停阶段的替代方式。2011年年9月卫生部修订了医院评审暂行办法。月卫生部修订了医院评审暂行办法。 Company Logo 国家等级医院评审复审历程 2012年年3月月12日卫计委办公厅关于做好医院评审工作日卫计委办公厅关于做好医院评审工作的通知（卫办医管函的通知（卫办医管函2012196号）。号）。2012年年3月卫计委批准成立了医院评审评价项目办公室月卫计委批准成立了医院评审评价项目办公室（简称“评审评价办”），办公室设在卫计委医院管理研究（简称“评审评价办”），办公室设在卫计委医院管理研究所。至此，新一轮等级医院评审评价重新启动。所。至此，新一轮等级医院评审评价重新启动。2013年卫计委逐步建立“服务监管信息网络直报系统年卫计委逐步建立“服务监管信息网络直报系统HQMS（医院质量监测系统）”，探索基于信息化网络平台（医院质量监测系统）”，探索基于信息化网络平台加强医院日常监管与评价的方法，通过监测医院直报数据，加强医院日常监管与评价的方法，通过监测医院直报数据，及时分析和发现医院质量方面的突出问题，针对问题进行根及时分析和发现医院质量方面的突出问题，针对问题进行根因分析、有效指导医院医疗质量持续改进。因分析、有效指导医院医疗质量持续改进。 Company Logo PDCA管理循环简介 PDCA循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，它的实循环作为全面质量管理体系运转的基本方法，它的实施需要搜集大量数据资料，并综合运用各种管理技术和方法，施需要搜集大量数据资料，并综合运用各种管理技术和方法，完成对全面质量管理体系的客观评价。完成对全面质量管理体系的客观评价。一、四个阶段：一、四个阶段：Plan:计划：发现问题，查找原因，制定改进计划，提出计划：发现问题，查找原因，制定改进计划，提出 目标（目标（P）Do：执行：实施改进计划（执行：实施改进计划（D）Check：检查：督导、评估计划的实施效果（检查：督导、评估计划的实施效果（C）Action：处理：总结优化，肯定成绩，再提出改进计划（处理：总结优化，肯定成绩，再提出改进计划（A） Company Logo PDCA管理循环简介 Company Logo 促进医院持续改进的进程 计划：计划：PlanPlan 分析现状分析现状 提出问题提出问题 诊断原因诊断原因 改进计划改进计划 执行执行DoDo：成立组织成立组织 明确分工明确分工 运行程序运行程序 记录记录 检查检查CheckCheck：收集资料收集资料 满意程度满意程度 检查评价检查评价 纠正措施纠正措施 预防措施预防措施 处理处理ActAct：积累经验积累经验 全面推广全面推广 持续改进持续改进 PDCA管理循环简介管理循环简介 Company Logo PDCA管理循环简介 二、八个步骤：二、八个步骤：1、分析现状，找出问题、分析现状，找出问题 2、分析产生问题的原因、分析产生问题的原因 3、要因确认、要因确认 4、拟定措施、制定计划、拟定措施、制定计划 5、执行措施、执行计划、执行措施、执行计划 6、检查验证、评估效果、检查验证、评估效果 7、标准化，固定成绩、标准化，固定成绩 8、处理遗留问题、做出计划，进入下一循环、处理遗留问题、做出计划，进入下一循环 Company Logo PDCA管理循环简介 三、三、PDCA的作用：的作用：1、PDCA循环是能使任何一项医疗活动有效进行的一种合乎逻循环是能使任何一项医疗活动有效进行的一种合乎逻 辑的工作程序，特别是在医疗质量管理中得到了广泛的应用。辑的工作程序，特别是在医疗质量管理中得到了广泛的应用。PDCA循环是开展所有质量活动的科学方法。如国际循环是开展所有质量活动的科学方法。如国际ISO质质 量管理体系认证。量管理体系认证。2、改进与解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，都要运、改进与解决质量问题，赶超先进水平的各项工作，都要运 用用PDCA循环的科学程序。不论提高医疗质量，还是保障循环的科学程序。不论提高医疗质量，还是保障 患者安全，都要先提出目标，即医疗质量提高到什么程患者安全，都要先提出目标，即医疗质量提高到什么程 度，患者安全风险降低多少度，患者安全风险降低多少?就要有个计划；这个计划不就要有个计划；这个计划不 仅包括目标，而且也包括实现这个目标需要采取的措施；仅包括目标，而且也包括实现这个目标需要采取的措施；计划开始实施后，就要按照计划进行检查，查看是否实现计划开始实施后，就要按照计划进行检查，查看是否实现 了预期效果，是否达到预期的目标；通过检查找出问题和原了预期效果，是否达到预期的目标；通过检查找出问题和原 因；最后就要进行改进，将经验和教训制定成标准、形成因；最后就要进行改进，将经验和教训制定成标准、形成 制度。根据水桶短板理论，只有修复最短板，才能发挥水制度。根据水桶短板理论，只有修复最短板，才能发挥水 桶最大效益。桶最大效益。 Company Logo 新一轮评审评价核心内容 一、工作方针：一、工作方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。二、工作原则：二、工作原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。政府主导、分级负责、社会参与、公平公正。三、重三、重 点：点：新的评审方法注重用新的评审方法注重用“病人为中心”“病人为中心”的服务的服务理理 念。从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整念。从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。通过体的服务品质。通过追踪追踪病人在医院医疗护理系统中的经历与病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的感受，评价医院服务整体的连贯性连贯性，评价病人接受诊疗过程中，评价病人接受诊疗过程中的服务品质、环境设施。注重的服务品质、环境设施。注重病人的安全、权益及隐私的保护病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制医院感染控制；评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度，评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度，即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力。力。 Company Logo 新一轮评审评价核心内容 查看：查看：医院整体医院整体管理管理系统系统 /组织组织 病人的整个病人的整个医疗医疗过程过程：审查诊疗决策过程及诊疗中涉及的人审查诊疗决策过程及诊疗中涉及的人员、物品、环境安全性的系统保障员、物品、环境安全性的系统保障 重点：重点：医疗