提高CRT疗效的几种途径宿燕岗.ppt

提高提高CRTCRT疗效的疗效的 几种途径几种途径 复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院 宿燕岗宿燕岗 内容 术前：术前：识别识别nono-responserresponser 术中：术中：靶静脉的选择和放置靶静脉的选择和放置 术后：术后：装置和患者的管理装置和患者的管理 术前术前 识别识别nonnon-responserresponser 我国医保及医疗环境的特殊性我国医保及医疗环境的特殊性昂贵费用。昂贵费用。植入后疗效不佳给医、患带来麻烦。植入后疗效不佳给医、患带来麻烦。即使严格按照指南，即使严格按照指南，20%20%30%30%nonnon-responserresponser。术前预测疗效，及时与病人充分术前预测疗效，及时与病人充分沟通具有重要意义。沟通具有重要意义。无反应者的术前预测无反应者的术前预测 中重度肺动脉高压、右心衰中重度肺动脉高压、右心衰 心源性恶病质心源性恶病质 CRBBBCRBBB或室内传导阻滞或室内传导阻滞 窄窄QRSQRS波时限或过宽波时限或过宽 疤痕心肌负荷过重疤痕心肌负荷过重 肾功能不全肾功能不全 持续性房颤持续性房颤 其他：其他：NYHA NYHA 级、二尖瓣重度返流等级、二尖瓣重度返流等 指南只对左室的功能给予了限定（指南只对左室的功能给予了限定（LVEFLVEF、LVEDDLVEDD），），对右室功能并未述及。对右室功能并未述及。长期的肺淤血会导致肺血管功能和结构性改变。长期的肺淤血会导致肺血管功能和结构性改变。功能性功能性的轻、中度肺动脉高压待心衰好转后会有所下降。的轻、中度肺动脉高压待心衰好转后会有所下降。结构性结构性肺小动脉变化导致的中、重度肺动脉高压由于阻力增高的非可逆肺小动脉变化导致的中、重度肺动脉高压由于阻力增高的非可逆性，可能症状改善并不明显。性，可能症状改善并不明显。中、重度肺动脉高压中、重度肺动脉高压 即使左心功能改善，右心衰仍存在；且可通过压迫即使左心功能改善，右心衰仍存在；且可通过压迫 室间隔影响室间隔影响CRTCRT疗效。疗效。Stern Stern 研究显示，研究显示，PASPPASP50mmHg50mmHg组组(N=27)CRT(N=27)CRT术后术后较较PASP50mmHgPASP40ms40ms）者，）者，CRTCRT改改善室内延迟效果好。善室内延迟效果好。在室内延迟不明显在室内延迟不明显（40ms120ms120ms。窄窄QRSQRS波时限波时限 窄窄QRSQRS波时限波时限 一些的小型的非随机研究显示，一些的小型的非随机研究显示，QRSQRS波不宽但心超提示心室不同步波不宽但心超提示心室不同步的患者，的患者，CRTCRT治疗有效率与宽治疗有效率与宽QRSQRS波群患者相当。波群患者相当。但是但是 RethinQ RethinQ 研究显示，研究显示，QRSQRS波不宽、即使心超提示有心室不同步的患波不宽、即使心超提示有心室不同步的患者，者，CRTCRT的效果与药物治疗相当，即这些患者并不能从的效果与药物治疗相当，即这些患者并不能从CRTCRT中获益。中获益。宿燕岗等宿燕岗等.中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志.2009；13（6）：）：427-430.我们的研究发现窄我们的研究发现窄QRSQRS波组波组CRTCRT治疗的有效率仅为治疗的有效率仅为28.5728.57，与宽，与宽QRSQRS波组比有效率波组比有效率(68%)(68%)有降低的趋势。有降低的趋势。Beshai JF,N Engl J Med.2007,357(24):2461 Bleeker GB,J Am Coll Cardiol,2006,48(11):2243-50.目前欧美及我国指南均未推荐窄目前欧美及我国指南均未推荐窄QRSQRS波时限行波时限行CRTCRT。如超声证实存在不同步，患者经济情况允许，可作，如超声证实存在不同步，患者经济情况允许，可作，但应向患者充分解释疗效的局限性。但应向患者充分解释疗效的局限性。PROSPECTPROSPECT研究证实目前常用的心超指标评估心室机械同步性的并研究证实目前常用的心超指标评估心室机械同步性的并不可靠，因此，窄不可靠，因此，窄QRSQRS波群时限是否伴机械不同步、程度如何还不清波群时限是否伴机械不同步、程度如何还不清楚。楚。Chung ES,et al.Circulation,2008,117(20):2608 QRSQRS波的宽度与波的宽度与CRTCRT疗效疗效 有何关系？有何关系？关于术前的关于术前的QRSdQRSd与与CRTCRT疗效有无关系、能否预测疗效有无关系、能否预测CRTCRT疗效的研疗效的研究结果不完全一致。究结果不完全一致。早期一个荟萃分析的研究显示，在早期一个荟萃分析的研究显示，在3434个个CRTCRT研究中，研究中，3333个显个显示示CRTCRT有无疗效与术前的有无疗效与术前的QRSdQRSd无关。无关。Penicka M.Circulation,2004,109:978 983 但后来的但后来的COMPANIONCOMPANION及及CARECARE-HFHF研究显示研究显示CRTCRT疗效与疗效与术前的术前的QRSdQRSd相关。相关。而新近一个大型研究又显示，术前的而新近一个大型研究又显示，术前的QRSd不影响不影响CRT疗效。疗效。Mollema SA,et al.Am J Cardiol,2007,100(11):1665-70.我们的研究：我们的研究：QRS波时限不能预测宽波时限不能预测宽QRS波者波者CRT的疗效。的疗效。宿燕岗等宿燕岗等.中华心律失常学杂志中华心律失常学杂志.2009；13（6）：）：427-430.是否是否QRSQRS波时限越宽，波时限越宽，CRTCRT疗效越好？疗效越好？理论上讲，理论上讲，QRSQRS波越宽，心室不同步应越明波越宽，心室不同步应越明显，这些患者显，这些患者CRTCRT疗效应该越好。疗效应该越好。事实上不一定：事实上不一定：1.QRSd1.QRSd与心室不同步的相关性并非起初人们想象的那么密切与心室不同步的相关性并非起初人们想象的那么密切11。2.QRSd2.QRSd与心室大小正呈相关，而与心室大小正呈相关，而LVEFLVEF值负相关。值负相关。QRSQRS波越宽，波越宽，心室越大、心功能越差，心室越大、心功能越差，CRTCRT效果及预后也越差效果及预后也越差22-33。1.Uchiyama T.Journal of Artificial Organs,2005,8(2):100.2.Diaz-Infamte E,Am J Cardiol,2005,95(12):1436-40.3.Mollema SA,Am J Cardiol,2007,100(11):1665-70.QRSQRS窄：多不好。窄：多不好。QRSQRS宽：疗效可能在一定程度上与宽宽：疗效可能在一定程度上与宽度呈正相关，超声评价指标可能有度呈正相关，超声评价指标可能有帮助。帮助。QRSQRS过宽并非一定疗效好。过宽并非一定疗效好。心肌瘢痕负荷心肌瘢痕负荷 虽然指南中对缺血和非缺血性并无明确规定，但显而易见，存活虽然指南中对缺血和非缺血性并无明确规定，但显而易见，存活心肌与心肌与CRTCRT疗效明显相关。疗效明显相关。PEOSPECTPEOSPECT亚组分析、亚组分析、CARECARE-HFHF及及REVERSEREVERSE研究均发现非研究均发现非IHDIHD患者患者CRTCRT后左室逆重构较后左室逆重构较IHDIHD患者显著。患者显著。由于心肌细胞是永久性细胞，不能再发生有丝分裂，所以心肌坏死由于心肌细胞是永久性细胞，不能再发生有丝分裂，所以心肌坏死后坏死灶由瘢痕取代，形成后坏死灶由瘢痕取代，形成心肌瘢痕（心肌瘢痕（myocardial scarmyocardial scar）。）。国内病例多为国内病例多为DCMDCM。DCMDCM患者的心肌细胞因变性、纤维化甚至坏患者的心肌细胞因变性、纤维化甚至坏死等原因造成收缩功能下降，但通常并无大面积的疤痕心肌。死等原因造成收缩功能下降，但通常并无大面积的疤痕心肌。但但MADITMADIT-CRTCRT研究显示研究显示IHDIHD亚组与非亚组与非IHDIHD亚组比，在减少亚组比，在减少心衰事件发生方面无明显差异。心衰事件发生方面无明显差异。CARECARE-HFHF研究也发现若以死亡率、研究也发现若以死亡率、NYHANYHA心功能改善、生心功能改善、生活质量评分、再住院率为评估终点，活质量评分、再住院率为评估终点，IHDIHD和非和非IHD CRTIHD CRT疗疗效并无差异。效并无差异。CRTCRT后，后，IHDIHD患者左室逆重构程度虽然较非患者左室逆重构程度虽然较非IHDIHD轻，但二者轻，但二者临床预后却相似临床预后却相似。可能是因为可能是因为IHDIHD预后较非预后较非IHDIHD差，在逆重构程度相等情况下，差，在逆重构程度相等情况下，IHDIHD患者预后改善要比非患者预后改善要比非IHDIHD患者明显。患者明显。大面积心肌梗死可能带来的问题：大面积心肌梗死可能带来的问题：左室电极起搏阈值问题，如存在后壁或侧壁心肌梗死，可能会造成术中寻左室电极起搏阈值问题，如存在后壁或侧壁心肌梗死，可能会造成术中寻找合适左室起搏位点的麻烦。找合适左室起搏位点的麻烦。即或能起搏坏死周围心肌，电扩布传导及电机械耦联问题。即或能起搏坏死周围心肌，电扩布传导及电机械耦联问题。对疤痕负荷过重的患者，术前医患双方都应对手术及对疤痕负荷过重的患者，术前医患双方都应对手术及其疗效有充分的估计。其疗效有充分的估计。但我们的临床实践中，症状的改善而非死亡率是我们但我们的临床实践中，症状的改善而非死亡率是我们更加需要面对的问题。更加需要面对的问题。肾功能不全肾功能不全 肾功能不全往往提示患者心功能恶化，预后不佳，肾功能不全往往提示患者心功能恶化，预后不佳，CRTCRT疗效差疗效差 CRTCRT时需要造影剂，可导致造影剂肾病，使肾功能恶化；时需要造影剂，可导致造影剂肾病，使肾功能恶化；Cowburn Cowburn 报道报道CRT 48hCRT 48h内造影剂肾病发生率内造影剂肾病发生率14%14%，3 3例需透析，例需透析，1 1例死亡，应引例死亡，应引起重视！起重视！ShalbyShalby回顾分析显示：回顾分析显示：血肌酐升高是血肌酐升高是CRTCRT患者死亡、住院独立预测因素。患者死亡、住院独立预测因素。Adelstein Adelstein 研究显示研究显示11，scr1.6mg/dlscr1.6mg/dl者与者与1.6mg/dl1.6mg/dl组比较，临床症状组比较，临床症状改善率（改善率（23.9%vs.43.6%23.9%vs.43.6%，P=0.004P=0.004）、超声指标应答率（）、超声指标应答率（35.2%vs.35.2%vs.52.7%52.7%，P=0.004P=0.004）及存活率（）及存活率（P0.001P0.001）均明显降低。）均明显降低。GFR 30 GFR 30 mL/min/1.73 m mL/min/1.73 m 左室重构不明显。左室重构不明显。作者认为作者认为GFR 30 GFR 30 患者可能不适合患者可能不适合CRTCRT。1.Adelstein，PACE 2010;Epub ahead of print 荟萃分析显示，房颤患者荟萃分析显示，房颤患者CRTCRT疗效与窦性心律患者相当。疗效与窦性心律患者相当。持续性房颤持续性房颤 Upadhyay GA,J Am Coll Cardiol.2008;52(15):1239-46.房颤患者行房颤患者行CRTCRT（IIaIIa类指征）。类指征）。MILOSMILOS研究研究 第一个长期、前瞻研究，第一个长期、前瞻研究，观察观察162162例伴慢性例伴慢性AFAF患者患者CRTCRT疗效疗效 Gasparini et al.;JACC 2006;48:734-74