提高细菌耐药性监测质量努力做好细菌耐药性监测(20140330昆明).ppt

提高细菌耐药性监测质量提高细菌耐药性监测质量 努力做好细菌性监测努力做好细菌性监测 中国细菌耐药性监测（中国细菌耐药性监测（CHINET）网）网 安徽省细菌耐药监控中心安徽省细菌耐药监控中心 安徽医科大学第一附属医院安徽医科大学第一附属医院 沈继录沈继录 细菌耐药性的现状细菌耐药性的现状 抗生素的不断研发大大地降低了传染性疾病的发病率和死亡率，但细菌耐药性的出现和蔓延却严重地威胁和破坏着人类抗感染治疗的效果。随着国际旅游事业的发展和经济贸易的全球化，使耐药菌株也在国际间广泛传播，从而导致细菌对抗生素耐药现象的全球化。近年来，细菌耐药性已成为全球医疗领域中颇受关注的问题之一。（一）耐药的革兰阴性菌主要问题 氟喹诺酮类药物的耐药性高居丌下：染色体：DNA促旋酶（gyrA和gyrB）和拓扑异构酶（parE和parC）基因发生点突变；OmpF减少或缺失导致细菌膜通透性降低；外排泵 质粒：质粒介导的Qnr；QepA外排泵；AAC（6）-Ib-cr 氨基糖苷钝化修饰酶 产-内酰胺酶菌株丌断增多：ESBLs菌株：大肠埃希菌、克雷伯菌属 AmpC酶：肠杆菌属细菌、枸橼酸杆菌属 碳青霉烯酶：A类：KPC：肠杆菌科细菌 B类IMP、VIM、NDM：铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌 D类：OXA：丌动杆菌 多重耐药及泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼丌动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌增多 （二）耐药的革兰阳性菌主要问题 金葡菌(尤其是MRSA)耐药株感染的发生率高 耐青霉素肺炎链球菌（PISP，PRSP）的出现和传播 万古霉素耐药肠球菌（VRE）万古霉素中介和耐药金葡菌（VISA、VRSA）耐青霉素和耐头孢菌素类草绿色链球菌 庆大霉素高耐的肠球菌 氟喹诺酮类药物的耐药性氟喹诺酮类药物的耐药性 我国自1985年第一个氟喹诺酮类药物诺氟沙星(norfloxacin，氟哌酸)问丐以来，数十种丌同品种的口服戒静脉制剂已投入临床应用，在治疗各类感染获得良好疗效的同时，也出现了病原菌耐药性的增长。耐药性增长最显著的是大肠埃希菌，对氟喹诺酮类药物的耐药率自1989年的05，至1992年的32411993年至今已达5060甚至更高。肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌对该类药物的敏感性则有差别，产超广谱内酰酶(ESBLs)者耐药率较高，可达50戒更高，非产ESBLs者耐药率1640。阴沟肠杆菌、沙雷菌属、变形杆菌属、志贺菌属等的耐药率多低亍2030。伤寒沙门菌等则10。CHINET 2005-2009产ESBLs和非产ESBLs肠杆菌科细菌对Ciprofloxacin的耐药率(%)E.coli K.pneumoniae and K.ox ytoca P.mirabilis 年份年份 ESBL+ESBL-ESBL+ESBL-ESBL+ESBL-2005 86 56 71 21 2006 75.9 46.5 52.6 16.9 29.9 27.4 2007 71.8 44.3 46.7 16.0 61.8 24.6 2008 71.8 41.8 45.3 16.6 66.3 27.9 2009 71.0 42.4 42.3 16.6 69.2 30.5 CHINET 产ESBLs细菌的检出率 年份年份 大肠大肠 肺克和产酸肺克和产酸 奇异变形杆菌奇异变形杆菌 2010 58.3%49.7%14.0%2011 50.7%38.5%13.8%2012 55.3%33.9%20.7%大多数医院的大肠埃希菌中的产ESBLs菌株的检出率 高于 肺炎克雷伯菌中的ESBLs的检出率 质粒AmpC酶的世界流行状况 非洲非洲 ACC-1，CMY-4 亚洲亚洲 MOX-1，DHA-1，ACT-1,FOX-2，CMY-I/2/6/7/8/9/10/11/15/16/18/21/21/22/26 欧洲欧洲 BIL-1，CMY-2/3/4/5/12/13，DHA-1/2，FOX-2/4，LAT-1/3/4，MOX-2，ACC-1 美洲美洲 MIR-1，ACT-I，FOX-1/2/5/6/8/10，CMY-2/3/4/5/19/20/23/24/25 我国pAmpC酶的检测状况 北京协和医院北京协和医院 ACT-1，CMY-2 首都医科大学首都医科大学 DHA-1，CMY-2 中山医科大学中山医科大学 DHA-1,ACT-1,CMY-2 浙江医科大学浙江医科大学 DHA-1，CMY-2/4/11 上海市传染病医院上海市传染病医院 DHA-I，CMY-2 安徽医科大学安徽医科大学 DHA-1，ACT-1/2，CMY-2，MOX-4，ACT-6 DHA-1,ACT-1,CMY-2(北京)DHA-1,CIT,ACT-1 CMY-2(上海)DHA-1、2(浙江)DHA-1,ACT-1(广州)DHA-1 是中国主要的流行质粒介导的AmpC酶 DHA-1,CMY-2 CMY-22(福建)DHA-1(哈尔滨)DHA-1,(天津)DHA-1,CMY-2(湘雅)碳青酶烯酶 分类分类 酶酶 最常见的细菌最常见的细菌 Class A KPC,SME,IMI,NMC,GES 肠杆菌科肠杆菌科(铜绿中报道较少铜绿中报道较少)Class B(金属金属-b b-内酰胺酶内酰胺酶)IMP,VIM,GIM,SPM NDM-1 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 不动杆菌属不动杆菌属 Class D OXA 不动杆菌属不动杆菌属 耐碳青霉烯菌株的碳青霉烯酶基因分型耐碳青霉烯菌株的碳青霉烯酶基因分型 细菌名称 菌株数 基因型 检出率 鲍曼丌动杆菌 34 OXA-23 21%(7/34)OXA-23+OXA-66 27%(9/34)OXA-23+OXA-24+OXA-66 32%(11/34)OXA-24+OXA-66 6%(2/34)OXA-66 3%(1/34)检测阴性 12%(4/34)洛菲丌动杆菌 7 OXA-23 100%(7/7)弗劳地柠檬酸杆菌 11 KPC-2IMP-8 新亚型 55%(6/11)KPC-2 46%(5/11)肺炎克雷伯菌 5 KPC-2 100%(5/5)粘质沙雷菌 1 KPC-2 100%(1/1)沈继录沈继录，朱德妹朱德妹。中华检验医学杂志中华检验医学杂志 2008;31(4):408-414 MDR、XDR及及PDR鲍曼不动、铜绿鲍曼不动、铜绿 对具有抗绿脓作用的头孢菌素类、碳青霉烯类、内酰胺酶抑制剂复方、FQ类和氨基糖苷类5类中的3类或3类以上耐药者为多重耐药株 泛耐药株是对目前推荐用于上述细菌感染经验用药全部耐药者(包括多粘B/粘菌素)导致上述感染几乎无药可治 CHINETCHINET XDRXDR菌株的检出率菌株的检出率 XDR菌株指的是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药的菌株。但对多粘菌素敏感 其他肠杆菌科其他肠杆菌科 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 2011 2012 1.21.2%0.70.7%3.83.8%2.32.3%41.3%41.3%16.4%16.4%鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌 1.71.7%1.1.8 8%21.421.4%21.21.7 7%2010 1 1.8 8%1 1.7 7%1717%0 0.8 8%CHINETCHINET监测网监测网 金葡菌中金葡菌中MRSAMRSA检出率检出率 年份年份 中国中国CHINET 菌株数菌株数 G(+)G(+)菌菌 金葡金葡%MRSA%MRSA%20052005 2277422774 33.133.1 29.029.0 69.269.2 20062006 3394533945 31.831.8 28.728.7 58.458.4 20072007 3600136001 34.334.3 27.427.4 58.058.0 20082008 3621636216 30.530.5 32.232.2 55.955.9 20092009 4367043670 29.029.0 32.532.5 52.752.7 20102010 4785047850 28.428.4 32.832.8 51.751.7 20112011 5928759287 28.528.5 35.635.6 50.650.6 20122012 7239772397 28.128.1 36.136.1 47.947.9 金葡菌中金葡菌中MRSA的检出率：的检出率：CHINET耐药性监测网显示耐药性监测网显示52%69%；MRSA的检出率有所下降的检出率有所下降 1515 MRSAMRSA中万古霉素不敏感株的出现中万古霉素不敏感株的出现 万古霉素1995年上市 1988年出现VRE 1996年日本首次报道：MU3 万古霉素MIC 4mg/L(VISA)此后又报道MU50 万古霉素MIC 8mg/L(VISA)2002年美国首次报道VRSA 迄今全球已报道VISA超过100株，VRSA16株，其中美国12株 1616 1717 检出率（%）PISP、PRSP在儿童中的检出率在儿童中的检出率(中国中国CHINET 2006-2010)按按2008年年 CLSI 非脑膜炎肺炎链球菌的青霉素的批准标准非脑膜炎肺炎链球菌的青霉素的批准标准 S2、I=4、R8mg/L,儿童中儿童中PSSP由由2006年的年的94%下降到下降到2010年的年的65.8%；PISP 和和PRSP分别由分别由2006年的年的2.8%和和3.7%上升到上升到2010年的年的20.1%和和14.2%成人中的PSSP的检出率(90%)高于儿童 中国中国CHINET VRE肠球菌的检出率肠球菌的检出率 年份年份 粪肠球菌粪肠球菌 屎肠球菌屎肠球菌 vanA 受试株 VRE株%受试株 VRE株%粪肠 屎肠 2011 2062 2 0.1 2073 76 3.7 0 31 2010 1829 11 0.6 1817 65 3.6 6 41 2009 1764 5 0.3 1605 56 3.5 4 52 2008 1520 6 0.4 1339 43 3.2 6 37 2007 1218 6 0.5 1017 21 2.1 6 21 2006 1298 0 0 1135 12 1.1 0 11 2005 1063 0 0 855 3 0.4 0 2*VRE菌株已在我国一些综合性医院出现，主要存在于屎肠球菌，检出率有上升趋势，大多是van A 和van B 基因型！屎肠球菌的耐药率粪肠球菌屎肠球菌的耐药率粪肠球菌，但氯霉素反之但氯霉素反之 粪肠球菌对呋喃妥因粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素磷霉素、氨苄西林的耐药率低氨苄西林的耐药率低 少数屎肠球菌少数屎肠球菌、粪肠球菌对万古霉素粪肠球菌对万古霉素、利奈唑胺或替考拉宁耐药利奈唑胺或替考拉宁耐药 耐药菌感染引起的后果 危害人类健康，对婴幼儿和老年人、免疫机制低下者的生危害人类健康，对婴幼儿和老年人、免疫机制低下者的生命构成威胁。命构成威胁。治疗失败、发病率和病死率增加，不良反应增多、病程延治疗失败、发病率和病死率增加，不良反应增多、病程延长，住院天数增加，床位周转率低长，住院天数增加，床位周转率低 细菌产生耐药性、耐药菌感染及难治性感染增多，医疗费细菌产生耐药性、耐药菌感染及难治性感染增多，医疗费用增加等用增加等 花费大量的抗菌药物，使国家药政开支增加，严重影响国花费大量的抗菌药物，使国家药政开支增加，严重影响国民经济发展。民经济发展。面对细菌耐药我们该做些什么？为了降低感染性疾病的病死率，延缓细菌耐药性的出现，我们必须做到：提高医院临床微生物实验室对感染病患者，特别是疑难病例的病原菌诊断水平。进行可靠的药敏试验，为合理使用抗菌药物提供依据。严格遵循世界卫生组织的要求，采用统一的方法和材料，对耐药菌进行监测。对临床一些重要科室的耐药菌和耐药变迁进行重点监测，以提高抗感染治疗水平。2012年全国抗菌药物临床应用与项整治活劢方案 三级综合医院抗菌药物品种原则上丌超过50种；二级综合医院抗菌药物品种原则上丌超过35