2023年医疗机构13项核心制度内容.docx

医疗机构13项核心制度内容 1、门、急诊首诊负责制度 2、危重病人抢救制度 3、手术前讨论制度 4、病历书写制度 5、三级医师查房制度 6、医师值班与交接班制度 7、会诊制度 8、9、病例讨论制度（包括疑难、死亡病例） 2023、查对制度 11、新医疗、新技术立项制度（技术准入制度） 12、手术分级制度 13、分级护理制度 1、门、急诊首诊负责制度 1、门诊首诊负责制 （1）患者就诊时，第一位接待患者的科室和医师即为首诊科室和首诊医师。 （2）对非本专业范畴疾病的患者和边缘性疾病患者，首诊医生均不得拒诊。 （3）首诊医师在接诊非本专业病员后，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。 （4）对于边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿。 2、急诊首诊负责制 （1）一般急诊患者，参照门诊首诊负责制执行，由急诊分诊护士通知有关科室医师。 （2）对于非本专业的危重患者，首诊医师应首先实施生命抢救，同时立即通知有关科室医师。在接诊医师到达后，首诊医师应向其介绍病情及抢救措施。当接诊医生接手抢救工作后，首诊医生方能离开。 （3）如遇到复杂病例，需要两科或更多科协作抢救，首诊医师也应首先进行必要的抢救，同时向医务部或院总值班报告，请求召集相关科室人员共同完成抢救。当调集人员到达后，以其中职称最高者为抢救指挥。 2、危重病人抢救制度 1、因各种原因或疾病导致病人生命体征出现严重病态，威胁病人生命或在治疗过程中有可能出现意外和并发症威胁病人生命平安的被视为危重病人。 2、危重病人就诊实行首诊负责。首诊医师和接诊的科室必须负责病人的急救和生命体征的维持，直至落实好相关科室和医师进行诊疗为止。 3、对于患多科疾病或边缘病的危重病人，参与抢救中最高年资的医师即任的急救小组组长，负责指挥现场救治。 4、重危病人抢救必须听从急救小组负责人或主管医师指挥，迅速将病人转入急救室和icu进行救治。特别紧急无法转运的应就地抢救，召集救护车和医院急救小组赶赴抢救。（院前） 5、在急救室、icu工作的医护人员必须熟练掌握各种急救设备使用及抢救常规及抢救程序。切实做到急病人所急 6、在医院内发生意外和严重并发症导致病人危重状态或危重病人抢救需行政特别支持的，必须立即上报医务部直至院长。 7、重危病人的转送必须由主管医护人员或主要诊疗操作的医护人员陪同，根据病情由主管医师决定护送人员的医疗等级。请护士陪同需以口头或书面形式医嘱。无医嘱视为主管（治）医师亲自陪同。急救梯随叫随到。 8、保持各种抢救、治疗设备及医疗根本设施的完好，要实行专人保管定期检修，保证急救设备齐备完好，满足急救工作需要。急救药品定期检查，及时补充更换。药剂科要保证任何时候都能提供充分的急救药品。各辅助科室要保证急救检查设备的完好和随时应急并建立制度。 9、危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，接到抢救指令2023分钟须奔赴抢救场所。为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急特救〞意见，先抢救后付费。但此权仅限首次，行使后应立即报告医务部或总值班。次后应及时催费。 2023、抢救记录应在抢救后6小时内完成。 11、保证危重病人抢救成功率〉80%。 12、如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处分。因此引起的后果，当事人将承担法律责任。 3、手术前讨论制度 1、中等以上的择期手术、重大手术、疑难危重手术、毁损性手术及新开展的手术，必须常规执行术前讨论制度。 2、术前讨论重点。术前诊断是否合理，手术适应症是否明确，合理选择手术方式，麻醉方式，输血及预防应用抗菌药物，术前准备情况评估，术中或术后可能发生的意外情况及对策等。防止医疗过失、事故发生，提高医疗平安性。 3、科主任负责组织讨论，必要时上报医务部或医疗副院长组织院内、外有关科室进行会诊讨论决定。 4、讨论时由经治一线医师报告病案，提出诊断与鉴别诊断，选择手术的指征及术前准备情况，然后由分管二线、三线医师补充。 5、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能到达意见统一，并作出明确结论。 6、术前讨论意见及结论应及时记入病案。 7、术前讨论应在手术前一周内完成。 4、病历书写制度 一病历书写的根本要求 1.临床医务工作者必须以高度负责的精神和实事求是的态度，严肃认真地书写病历。做到客观、真实、准确、及时、完整。 2.住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 3.病历应按规定的格式和内容书写，不得随意删除或更改。病历首页应当按卫生部规定的统一格式、内容填写完整。护理记录应按国家卫生行政管理部门公布的标准书写。 4.病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；内容完整，重点突出，主次清楚，条理清楚，无错别字、自造字。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。各项记录结束后，要签署可识别的全名。 5.病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。应当使用国家法定的计量单位。不能使用方言、土语。病人表达的诊断名和药名，应加引号。 6.病历中每张记录用纸的楣栏（患者姓名、科别、床号、住院号）及页码均应填写。病程记录中每页的首行应标明标题（居中）。时间记录按年、月、日、时、分的顺序，用阿拉伯数字填写。 7.病历书写和审阅修改应严格表达三级医师负责制。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改者签名，并保持原记录清楚、可辨。修改病历一律用红墨水笔，签名用蓝笔，修改日期记录在本人签名的下方。 8.对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书时，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 9.凡药物过敏者应予特别标明，用红色墨水笔注明过敏药物的名称，贴在病历牌封面的背后。 二病历书写的人员资格要求 1.门（急）诊病历由门（急）诊接诊医师书写。 2.完整入院记录一般由住院医师或进修医师书写，教学医院可以由实习医生书写。入院记录、再（多）次入院记录由经过医院认定能够熟练书写完整入院记录的住院医师、进修医师或主治医师书写。 3.急症、危重病历由当班医师书写并立即完成。 4.手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应由术者审阅签名。 三病历书写的时限要求 1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 2.入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 3.首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。 4.日常病程对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。 6.术后首次病程记录应在患者术后即时完成。 7.手术记录应当在术后24小时内完成。 8.因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录的抢救时间应当记录到分钟。 9.交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 2023.转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 11.阶段小结应每月总结一次。 12.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。 13.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。 14.死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成。 15.因抢救急危患者下达口头医嘱，在抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 16.危重患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。 5、三级医师查房制度 1、科主任行政查房、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长、进修医师和实习医师参加。 2、科主任每周进行大查房，主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次。每周查房时间固定，查房应在上午进行。住院医师对所管病员每日至少上下午各查房一次，对于新入院的一般病员须在2小时内查看病员。 3、上级医师首次查房应于患者入院48小时完成，病危病人24小时内查看，急、危抢救病例随到随看，手术病人，术者必须于术前一天和术后三天内查看过病人。日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病员，必须有副主任医师以上医师查看病员。 4、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、x光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要简要报告病历，目前的病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后应将上级医师的分析和指示记录在病历上。 5、各级医师查房内容： （1）科主任和主任医师查房要解决疑难病例、审查对新入院、重危病人的诊断和治疗方案；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医疗、教学、科研、护理等工作质量及各种制度执行情况；协助解决病房存在的主要问题；结合临床指导下级医师提高业务水平，介绍国内外医学进展情况等。 （2）主治医师查房 ①主治医师对所管病员分组进行系统查房。 ②对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好的病人，重点检查，决定治疗方案及出院问题，每天下午听取住院医师汇报或亲自查看本组病人情况，并做出相应处理。 ③对重危病人要协同住院医师一道密切观察病情变化，作出诊疗方案，处理有困难者应及时请示上级医师并向科主任请示汇报， ④在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师的工作和病历书写质量，并修改病历，给予必要的指导和催促。 ⑤对疑难病例应及时组织讨论、必要时请科主任参加，根据情况可以随时请会诊，死亡病历应在一周内组织讨论。 ⑥有方案有重点地向下级医师进行指导和讲解医疗知识。 （3）住院医师查房内容 ①要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人