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我院处方点评我院处方点评(分析分析)临泉县人民医院药剂科临泉县人民医院药剂科 肖洪敏肖洪敏 （内部资料（内部资料 仅供参考）仅供参考）2010.07 据世界卫生组织（据世界卫生组织（WHO）统计，由于用药）统计，由于用药不合理，不合理，ADR导致住院约占总住院数的导致住院约占总住院数的5。各。各国住院病人发生国住院病人发生ADR的比例约为的比例约为1020，其，其中约有中约有5的患者由于严重的的患者由于严重的ADR而死亡而死亡 随着药物不断更新换代，药品不随着药物不断更新换代，药品不良反应也随之层出不穷，人们在药品良反应也随之层出不穷，人们在药品不良反应所引起疾病上的花费甚至超不良反应所引起疾病上的花费甚至超过药物治疗本身的费用。过药物治疗本身的费用。一般认为，住院病人药品不良反应发一般认为，住院病人药品不良反应发生率是生率是1010-1515。我国每年约有我国每年约有500500-10001000万万住院患者发生药品不良反应，其中严重事住院患者发生药品不良反应，其中严重事件件2525-5050万件，约万件，约19.219.2万人死亡。万人死亡。引起严重不良反应药品给药途径分析引起严重不良反应药品给药途径分析 排序排序 用药途径用药途径 例数例数 构成比例构成比例 1 静脉滴注 831 65.8 2 口服 254 20.1 3 肌肉注射 68 5.4 4 静脉注射 63 1.7 5 皮下注射 22 0.5 6 局部注射 6 0.2 7 腹腔内用药 3 0.2 8 宫内用药 3 0.2 9 局部外用 3 0.2 10 皮内注射 3 0.2 能用一种药物就不能用一种药物就不要用两种药物！要用两种药物！药物药物 药物是被合理使用的毒物药物是被合理使用的毒物 毒物毒物？临床药师定期审核、检查医院处临床药师定期审核、检查医院处方，分析不合理的用药问题，及时反方，分析不合理的用药问题，及时反馈给临床医师，促进临床合理用药，馈给临床医师，促进临床合理用药，规范处方管理，是减少用药导致不良规范处方管理，是减少用药导致不良反应发生的主要措施之一。反应发生的主要措施之一。处方 定义：凡制备任何药剂的书面文件均称为处方 分类：1）医师处方：是指由注册执业医师和执业助理医师（医师）在诊疗活动中为患者开具的，由药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。（处方包括医疗机构病区用药医嘱单（处方包括医疗机构病区用药医嘱单)具有法律效力。具有法律效力。2）法定处方：国家药典规定的处方。3）协定处方：以药学专著为基础，结合本单位临床用药经验，由医师和药师协订。4）电子处方：由医师用计算机输入的处方。5）无药处方：医师对某一些病人，开具的生活饮食提醒和忠告。处方的组成：处方的组成：处方前记处方前记 处方正文处方正文 处方后记处方后记 处方的意义处方的意义 法律性：承担法律责任法律性：承担法律责任 技术性：技术职称和法律文件技术性：技术职称和法律文件 经济性：药品消耗和收入依据经济性：药品消耗和收入依据 开具处方的原则开具处方的原则 安安全全 经济 有 效 选用药物应遵守选用药物应遵守PUIAPUIA原则原则 P：Pharmacololgical action(药理作用)U：Use(应用、用法)I：Interaction（相互作用）A：ADR（药物不良反应）PUIAPUIA：主要侧重于有效、安全。其次是经济和应用便利 对存在的问题分析如下对存在的问题分析如下:一一.处方书写错误处方书写错误 1.处方前记方面处方前记方面 常见的错误:漏写科别,错写病人姓名,性别,年龄,临床诊断,或者年龄与姓名填反等.可导致收费人员无法准确录入病人信息;临床诊断有误,严重影响药师发挥作用,无法正确审核处方,无法突出合理用药.2.2.处方正文处方正文 .末写剂型或剂型有误末写剂型或剂型有误.末写规格或规格有误末写规格或规格有误.药品名称不全或药品名称不全或有误、错别字有误、错别字.抗菌素使用末写”皮试”或”免皮试”抗菌素使用末写”皮试”或”免皮试”.药品名称不规范或简写药品名称不规范或简写,中中,英文混写英文混写.医生涂改处末签名医生涂改处末签名.用法用量不明确用法用量不明确 .未顶满格或未画斜线未顶满格或未画斜线 .不合理用药不合理用药 3.3.处方后记处方后记 .处方医生或药师末签名处方医生或药师末签名.实习生处方末经带教医生签名或盖实习生处方末经带教医生签名或盖章章 .模仿上级医师签字或开处方。模仿上级医师签字或开处方。4.不按要求开写处方不按要求开写处方 麻醉、第一类精神药品处方：第二类精神药品处方：毒限剧药品、放射性药品处方：急诊处方：儿科处方：普通处方：西药西药11种种 中药中药27种种 5.5.原因分析原因分析 .对处方管理办法等相关知识不熟悉对处方管理办法等相关知识不熟悉.对处方书写质量不够重视对处方书写质量不够重视,随意性强随意性强.对不属于本专业的药物或对我院新对不属于本专业的药物或对我院新 引进的药品不熟悉引进的药品不熟悉。.对药品规格对药品规格,剂量剂量,用法用法,用量不熟悉用量不熟悉.药剂人员末严格执行”四查十对”药剂人员末严格执行”四查十对”.药品商品名称多而乱药品商品名称多而乱.二、不合理处方二、不合理处方 吲哚美辛阿司匹林吲哚美辛阿司匹林 两药合用时，阿司匹林通过竞争性两药合用时，阿司匹林通过竞争性拮抗作用，抑制吲哚美辛的吸收，使血药拮抗作用，抑制吲哚美辛的吸收，使血药浓度降低，同时使消化道溃疡的发生率增浓度降低，同时使消化道溃疡的发生率增加，并有增加出血倾向故不宜合用加，并有增加出血倾向故不宜合用 消化性溃疡消化性溃疡 利君沙红霉素利君沙红霉素 二者都是大环内酯类抗菌素，作用部位相同，二者都是大环内酯类抗菌素，作用部位相同，两药联用并无相加作用，而可以引起细菌的交叉两药联用并无相加作用，而可以引起细菌的交叉耐药性耐药性 青霉素氨苄西林，青霉素头孢菌素。青霉素氨苄西林，青霉素头孢菌素。(都是都是-内酰胺类药，作用机制相同，可因竞争共同的靶位而产生内酰胺类药，作用机制相同，可因竞争共同的靶位而产生拮抗，甚至诱导耐药菌株产生，不但其治疗效果起不到相拮抗，甚至诱导耐药菌株产生，不但其治疗效果起不到相加作用，而且增加了毒性，同时，同类药间又存在交叉耐加作用，而且增加了毒性，同时，同类药间又存在交叉耐药性药性)二甲双胍格列齐特二甲双胍格列齐特 二甲双胍与第二代磺酰脲类降糖药格二甲双胍与第二代磺酰脲类降糖药格列齐特，是通过刺激胰岛的列齐特，是通过刺激胰岛的-细胞，增加细胞，增加 胰岛素的分泌而降低血糖，两药的作用机胰岛素的分泌而降低血糖，两药的作用机制相同，合用可引起低血糖合用时应监制相同，合用可引起低血糖合用时应监测患者血糖。测患者血糖。消心痛鲁南欣康消心痛鲁南欣康 两药均为有机硝酸酯类药物，主要药理两药均为有机硝酸酯类药物，主要药理作用是作用是松弛血管平滑肌松弛血管平滑肌，使外周动、静脉，使外周动、静脉血管扩张（对静脉的扩张更强），冠状动血管扩张（对静脉的扩张更强），冠状动脉扩张使冠脉灌注量脉扩张使冠脉灌注量增加增加两药合用后，两药合用后，易产生血管过度扩张的反应如眩晕，视易产生血管过度扩张的反应如眩晕，视力模糊，恶心，呕吐力模糊，恶心，呕吐 硝苯地平心得安等受体阻断剂硝苯地平心得安等受体阻断剂 都具有降压作用，可导致血压过低，心都具有降压作用，可导致血压过低，心功能抑制，心力衰竭发生机会增加。应引功能抑制，心力衰竭发生机会增加。应引起注意。起注意。卡马西平卡马西平丙戊酸钠丙戊酸钠 卡马西平可抑制丙戊酸钠的代谢，可使卡马西平可抑制丙戊酸钠的代谢，可使丙戊酸钠的半衰期延长丙戊酸钠的半衰期延长60小时，所以合用小时，所以合用时丙戊酸钠应减半量。时丙戊酸钠应减半量。布洛芬+消炎痛：两者为非甾体消炎镇痛药，不良反应相似，均可造成胃肠道损害，引起胃肠道出血倾向。奥美拉唑与得必泰合用：奥美拉唑是质子泵抑制剂能阻断胃壁细胞微泌管膜上的质子泵，使胃酸分泌明显 减少，保护胃粘膜，提高抗生素对幽门杆菌的除菌效果，临床多用于消化性溃疡的治疗。得必泰得必泰则需要在胃酸的作用下，以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门杆菌的作用。两者同时口服，铋剂因为失去酸性环境而不能发挥有效功能。因此铋剂不宜与质子泵抑制剂同时口服。若是必须同时应用，应错开服药时间，以免影响疗效。柳氮磺胺嘧啶合用抗生素：柳氮磺胺嘧啶是治疗溃疡性结肠炎常用药物之一。柳氮磺胺嘧啶口服后小部分在胃肠道吸收，其余未被吸收的大部分在回肠末端和结肠由肠道细菌细菌分解成磺胺吡啶和氨基水杨酸。该药治病机制主要是通过氨基水杨酸抑制前列腺素的合成而发挥作用。若同时应用抗生素将会使肠道细菌量减少，影响药物的分解，降低疗效。因此，柳氮磺胺嘧啶不宜与抗生素合用。近年来应用的艾迪沙等近年来应用的艾迪沙等 氨基水杨酸制剂因无需细菌氨基水杨酸制剂因无需细菌 分解直接发挥作用，因此分解直接发挥作用，因此 可不受抗生素的影响。可不受抗生素的影响。辛伐他汀非诺贝特辛伐他汀非诺贝特 辛伐他汀属羟甲基戊二酰辅酶A(HMGCoA)还原酶抑制剂类药物，非诺贝特与HMGCoA还原酶抑制剂合用可增加肌肉不良反应，如横纹肌溶解症的发生率和急性肾功能衰竭发生的危险。？不同类药物的不合理合用 青霉素静滴利君沙口服青霉素静滴利君沙口服 青霉素为青霉素为-内酰胺类抗菌素，是繁殖期杀菌药，内酰胺类抗菌素，是繁殖期杀菌药，而利君沙是大环内酯类抗菌素，属于速效抑菌药，而利君沙是大环内酯类抗菌素，属于速效抑菌药，两药合用，因利君沙抑制细菌的生长，繁殖，使细两药合用，因利君沙抑制细菌的生长，繁殖，使细菌处于静止状态，从而妨碍青霉素的杀菌作用故菌处于静止状态，从而妨碍青霉素的杀菌作用故产生拮抗作用产生拮抗作用 思密达抗菌素思密达抗菌素 思密达是一个强思密达是一个强吸附剂，吸附剂，对消化道粘对消化道粘膜有较强的修复力，对消化道内的病毒、膜有较强的修复力，对消化道内的病毒、病菌及毒素有极强的固定作用；但对其它病菌及毒素有极强的固定作用；但对其它药物也有吸附作用如需合用应在服思密药物也有吸附作用如需合用应在服思密达小时之前服用其它药物达小时之前服用其它药物 西米替丁胃复胺或硫糖铝西米替丁胃复胺或硫糖铝 西米替丁和硫糖铝需经胃酸水解后，才西米替丁和硫糖铝需经胃酸水解后，才能发挥作用，而胃复胺抑制胃酸分泌，故能发挥作用，而胃复胺抑制胃酸分泌，故这样合用可导致药效下降。这样合用可导致药效下降。硫糖铝或钙糖片复方丹参片硫糖铝或钙糖片复方丹参片 钙，镁，铝等金属离子可与丹参的有效钙，镁，铝等金属离子可与丹参的有效成份丹参酮形成鳌合物，从而降低丹参和成份丹参酮形成鳌合物，从而降低丹参和生物利用度，而影响疗效。生物利用度，而影响疗效。5GS 500ML 10氯化钾氯化钾 15ML VitC 3.0g 胰岛素胰岛素 6IU/ivgtt.qd 维生素维生素 C 具有较强的酸性，与胰岛素具有较强的酸性，与胰岛素配伍可导致胰岛素失活。配伍可导致胰岛素失活。10GS 500ML 10氯化钾氯化钾 15ML VitC 2.0g VitK1 10mg/ivgtt.qd 维生素维生素C具有较强的还原性，与维生素具有较强的还原性，与维生素K1合用时可发生氧化还原反应，使维生素合用时可发生氧化还原反应，使维生素K1的疗效下降。的疗效下降。布洛芬（异丁苯丙酸）与复方新诺明布洛芬（异丁苯丙酸）与复方新诺明 处方：处方：布洛芬片0.2g，2片，tid 复方新诺明复方新诺明 2片，bid 复合维生素B 2片，tid。分析：分析：布洛芬与血浆蛋白的结合力大于复方新诺复方新诺明明与血浆蛋白的结合力，由于竞争蛋白结合部位，布洛芬能从蛋白结合中置换出合用的药物，从而增强了复方新诺明新诺明的药理效应和毒性反应。两药应避免合用。5%葡萄糖注射液500 ml；地塞米松注射液10 mg；10%葡萄糖酸钙注射液0.4 g；维生素C注射液2 g静脉滴注。处方：处方：分析 地塞米